咳嗽变异性哮喘如何诊治？

原创 掌健识 上海市医学会健康科普基地

2020年5月5日是第22个世界哮喘日。据WHO估计，世界上大约有2.35亿人罹患哮喘，我国的哮喘患者较10年前有大幅增长。哮喘是一种常见的呼吸道疾病，被世界医学界公认为四大顽疾之一，被列为十大死亡原因之最。哮喘严重危害人们身心健康，减弱劳动能力，降低生活质量，且难以得到根治，易反复发作，轻者伤身，重者致命，因此防治哮喘刻不容缓。今年哮喘联盟提出“Enough Asthma Deaths”，即控制哮喘、珍爱生命。

咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘。它以慢性咳嗽为惟一或主要症状，而没有典型哮喘的喘息和呼吸困难等表现，但存在与典型哮喘相同的气道高反应性。咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽最常见的病因之一，在国内可占慢性咳嗽的14%-62%。因此，了解咳嗽变异性哮喘的相关知识，有助于提高就诊意识，为及时明确咳嗽病因和解除疾病痛苦提供条件。

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咳嗽变异性哮喘的诊断

如果咳嗽时间超过8周，而X线胸片或者胸部CT没有问题时，就要考虑咳嗽变异性哮喘的可能。咳嗽变异性哮喘的咳嗽多为刺激性，白天相对较轻，但夜间入睡前咳嗽较剧烈，无痰或仅咳少量白色黏液痰。夜间睡眠期间常咳醒是咳嗽变异性哮喘的临床特征。加重和诱发因素有感冒，吸入冷空气、灰尘和油烟等。病程较长者可表现反复发作性和季节性特点。一年中就诊的咳嗽变异性哮喘患者以第一季度最多，然后依次减少，在第四季度最少，可能与诱发和加重咳嗽变异性哮喘的因素随季节变换有关。除咳嗽外，病人常没有其他不适感觉，医生体检肺部也听不到典型哮喘那样的哮鸣音。部分病人剧烈咳嗽时可感到胸闷和轻微呼吸困难，是因为持续的咳嗽导致肺的通气暂时停顿和体力消耗所致。如在咳嗽之外，伴有程度不等的喘息或呼吸困难，或肺部闻及哮鸣音，应属于以咳嗽为主的哮喘或者是典型哮喘了。

要确诊咳嗽变异性哮喘，需要到医院接收相应的检查。肺功能为重要的检查，以检测气道高反应性的支气管激发试验最为关键。支气管激发试验诊断咳嗽变异性哮喘的敏感性高，因此支气管激发试验结果阴性基本可排除咳嗽变异性哮喘，但阳性不一定就是咳嗽变异性哮喘。其次，检查时病人的配合以及之前是否使用一些药物对检查结果也有影响。咳嗽变异性哮喘病人肺通气功能大多正常或仅有轻微的阻塞性通气功能障碍，反映气道可逆性阻塞的支气管舒张试验和呼气峰流速变异率检测则不如在典型哮喘诊断中的价值那样大，但有利于排除典型哮喘以及发现少部分气道阻塞程度重的咳嗽变异性哮喘。呼气峰流速变异率检测不需要支气管激发或舒张试验检查所需的贵重设备，但一般要求连续监测至少1周的结果才可靠。

与咳嗽变异性哮喘有关的其它辅助检查包括诱导痰细胞分析、呼出气一氧化氮测定、变应原皮肤点刺试验、血嗜酸粒细胞计数、血清总IgE或特异性变应原IgE测定等，能帮助判断气道炎症的性质或程度，以及病人机体的过敏状态。这些检查对全面评估咳嗽变异性哮喘有帮助，但并非诊断疾病必需的条件。

咳嗽变异性哮喘需要和引起慢性咳嗽的其它疾病进行鉴别。慢性支气管炎多与吸烟或空气污染有关，但没有咳嗽变异性哮喘的气道高反应性；上气道咳嗽综合征多由慢性鼻炎或鼻窦炎病史或表现，也无气道高反应性，用抗组胺药治疗有效而抗哮喘治疗不能缓解咳嗽，与咳嗽变异性哮喘鉴别不难；而胃食管反流引起的咳嗽常多有反酸、烧心等典型反流症状，接受食管阻抗-pH监测检查可以发现异常增多的酸或非酸反流，药物抗反流治疗能缓解咳嗽；嗜酸粒细胞性支气管炎则支气管激发试验阴性，但诱导痰中可见明显增多的嗜酸粒细胞，口服或吸入糖皮质激素能有效控制咳嗽。变应性咳嗽和降血压药物中的血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽可通过病史、相关辅助检查和观察治疗反应与咳嗽变异性哮喘区分。

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咳嗽变异性哮喘的治疗

咳嗽变异性哮喘的治疗基本与典型哮喘相似，主要为支气管扩张剂和吸入糖皮质激素的使用。

1. 支气管扩张剂：支气管扩张剂对咳嗽变异性哮喘具有诊断和治疗双重作用，多用于咳嗽变异性哮喘的初始治疗。对部分咳嗽变异性哮喘患者尤其是呈间歇性咳嗽者，单纯按需使用支气管扩张剂就能有效解除咳嗽。常用的支气管扩张剂有β2受体激动剂和茶碱，给药途径有口服或吸入，可单独或联合使用。沙丁胺醇吸入剂量为200µg，每天2到3次；特布他林吸入剂量为250µg，每天2到3次。茶碱口服剂量为100-200mg，每天3次。支气管扩张剂需要数天至1周起效，有效者用药2-3周后咳嗽可完全消失。单纯使用气管扩张剂能消除40%-55 % 咳嗽变异性哮喘的咳嗽，但停药后病情容易复发。

2. 糖皮质激素：咳嗽变异性哮喘存在与典型哮喘相似的嗜酸粒细胞性气道炎症和气道结构重塑，因此吸入糖皮质激素为主要抗炎治疗措施，适合于所有咳嗽变异性哮喘的治疗，尤其是支气管扩张剂能消除咳嗽但停药后咳嗽复发者。常用药物为丙酸倍氯米松250-500μg/次吸入，每天2次；布地奈德200-400 µg/次吸入，每天2次；或丙酸氟替卡松200-400µg/次吸入，每天2次。长效β2受体激动剂和糖皮质激素的复方吸入制剂如福莫特罗/布地奈德或沙美特罗/氟替卡松等效果更佳，可根据具体情况选择使用。部分咳嗽剧烈或雾化吸入技术掌握困难者，可先短期（不超过1周）口服激素，待咳嗽缓解后再改为吸入。吸入激素治疗咳嗽变异性哮喘的疗程应不少于8周，部分病人需要长期吸入治疗。

3．白三烯受体拮抗剂：白三烯受体拮抗剂也能治疗咳嗽变异性哮喘，尤其适合激素治疗无效或无法使用激素者，与支气管扩张剂联合用药可增强疗效。常用孟鲁司特10mg口服，每天1次。

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咳嗽变异性哮喘的预后

未规范治疗的咳嗽变异性哮喘有30%-40%在3到4年内可能发展为典型哮喘，长期吸人糖皮质激素有可能减少咳嗽变异性哮喘进展为典型哮喘的风险。因此，对咳嗽变异性哮喘患者要注意长期接受医生的随访，及时给予恰当的处理，尽量防止向典型哮喘发展。

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COVID-19疫情期间注意事项

1. 持续规范用药：因疫情期间到医院看病不方便，病人要坚持规范用药和持续治疗，不能私自减量和停药，以免病情复发或控制不佳加重病情。如果咳嗽加剧，可以暂时加大吸入糖皮质激素的剂量，以快速缓解症状，待疫情结束后再到医院就诊，在医师指导下调整药物剂量。如果经以上自我管理咳嗽不减轻或治疗药物消耗用完时，还是要在做好防护如戴口罩的前提下，到医院去看病并配药的。

2. 避免接触致敏原：咳嗽变异性哮喘病人多为过敏体质，对粉尘螨、屋尘螨、狗和猫的皮毛等过敏。因此，要比平时更注意避免接触这些过敏原，减少病情加重或发作的机会。对粉尘螨和屋尘螨过敏者，每周换洗床单或者被单，并尽量在阳光下暴晒。睡觉前或起床后可用能吸尘螨的吸尘器清扫卧床。家里不铺地毯，或经常清扫，减少尘螨繁殖和生长的机会。不养宠物，或者与宠物分离或隔离。

3. 注意通风，减少感冒；感冒等呼吸道感染是诱发咳嗽变异性哮喘的常见原因。春夏换季时刻气候温度变化较大，门窗常紧闭，再加上因疫情外出少，居家时间明显增加，室内空气容易混浊，新型冠状病毒外的其它病毒感染机会增加。最好每天通风至少2次，每次30分钟左右，以保持空气新鲜，减少室内病菌的数量，预防感冒的发生。

4. 生活规律，保证睡眠：疫情期间由于外出减少，工作和生活节律被打乱，很多人在家用长时间看电视或打游戏来消磨时间，甚至日夜颠倒，身心疲劳。对咳嗽变异性哮喘病人来说，这种生活方式非常有害，不仅无法保持充分的体力，而且休息不好会造成免疫力下降，增加咳嗽变异性哮喘发作或病情加重的可能性。因此，在疫情期间，需要注意生活规律，按时作息，以保证充分睡眠，做到身心健康，维持咳嗽变异性哮喘病情的良好控制。

(图片源于网络)

供稿：上海市医学会呼吸病学分会 哮喘学组

执笔：邱忠民

审核：李强 上海市医学会呼吸病学分会主任委员（东方医院）

上海市医学会是一个有着百年历史的社会团体，以促进医学科技发展、医学知识普及为己任，一直以来坚持科普惠民的理念，所属各专科分会积极响应学会号召，集中全市最优秀的医学专家，开展多种形式科普活动，全方位推进医学科普宣传。上海市医学会于2018年获得上海市卫生健康委员会首批“上海市健康科普文化基地”称号，将担负起更大的责任和义务，继续着力于向人民群众传播正确的医学健康知识，提升全民健康素质，实现人民对美好生活的向往，将基地建设成更为优质、更受欢迎的医学健康科普家园。

原标题：《【掌健识】世界哮喘日：咳嗽变异性哮喘如何诊治？》

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