张文宏论文：对新冠重症患者的处理和治疗的上海经验

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4月29日，张文宏在 Cell Research 期刊发表题为：COVID-19: treating and managing severe cases 的亮点文章。

由新冠病毒（SARS-CoV-2）引起的新冠肺炎（COVID-19）暴发已导致全球大流行，但在患者救治方面仍未达成国际共识。在这篇文章中，张文宏等人说明了当前对重症新冠患者管理的策略，并讨论了抗病毒药物和糖皮质激素的潜在用途。

对病人的监测和关注

新冠肺炎的重症和危重症患者死亡率较高，因此对这部分患者的治疗受到了重点关注。因此，第一步是要严密监测轻症患者，以防病情恶化。每天应动态监测所有患者的临床表现、生命体征、血氧饱和度、体液量，、胃肠道功能和精神状态。

除了常规检查实验室参数外，还应监测一些严重病例的潜在指标并定期进行随访，包括乳酸脱氢酶、D-二聚体、IL-6、外周血淋巴细胞计数和CD4 + T淋巴细胞等。

对于有严重疾病高风险的患者，建议使用肝素进行抗凝治疗。低分子量肝素（LMWH）每天应维持1至2剂剂量，直到D-二聚体水平恢复正常。对于FDP≥10μg/ mL和/或D-二聚体≥5μg/mL的条件，建议使用普通肝素。

对于严重和危急情况，应采用全面和精细的管理。当前发现危重患者患有全身性多器官功能障碍。因此，在严格按照国家诊断和治疗指南的充分呼吸支持的基础上，还应注意对循环，肾脏和肠功能的支持和保护。对于可能出现“细胞因子风暴”的患者，间歇性短期血液滤过和免疫调节治疗可能是一种选择。

危重病人需要进行临床微生物学检测，以及降钙素和C反应蛋白的随访；怀疑有细菌或真菌感染的患者应及时进行病原体微生物培养，并对病原体进行分子诊断测试，包括基于PCR的分子生物学检测和下一代测序。

对医护人员的保护

在预防和控制医院获得性感染方面，必须严格遵守有关技术准则，加强流程管理，正确选择和使用口罩、隔离服、防护服、眼罩、手套等防护用品和个人防护设备。

实施各种消毒和隔离措施可最大程度地降低医院感染的风险，并消除医务人员在医院被感染概率。

抗病毒药物治疗

目前，抗病毒药物的疗效仍需要通过进一步的临床研究来评估。现有的大多数研究是单臂研究或样本量小的研究。

现有数据表明，在严重的COVID-19病例中，洛匹那韦/利托那韦治疗的28天死亡率和病毒清除率无统计学差异，但在经过修正的意向性分析中，与对照组相比，洛匹那韦/利托那韦组的ICU住院时间明显缩短，并且14天临床改善率更高。因此，目前的研究表明，洛匹那韦/利托那韦的抗病毒疗效可能不明显。

目前在几个国家中对硫酸羟氯喹或磷酸氯喹进行了多项研究。法国的一项早期研究表明，在6例无症状的核酸阳性患者中，羟氯喹和阿奇霉素的治疗导致鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸的转阴率为100％。但是这项研究的样本量太小，无法在各组之间获得统计结果，这引起了有争议的观点。

最近发布的一项涉及法国马赛地区感染的1000多名患者的研究表明，使用羟氯喹+阿奇霉素的患者疾病进展率为4.3％，这些患者的死亡率为0.47％。与先前报道的COVID-19病例相比，死亡率似乎相对较低，但该研究也没有对照组，还没有经过同行评审过程。仍然需要对羟氯喹+阿奇霉素的疗效进行更多的研究。

瑞德西韦（Remdesivir）是一种RNA依赖性RNA聚合酶抑制剂，对多种病毒具有广谱抑制作用。一项对危重COVID-19患者使用瑞德西韦治疗的临床试验表明，53例患者中有68％症状缓解，死亡率约18％。这一危重病例的死亡率低于以前的报告，但是该研究存在诸如单臂设计，随访时间短以及无法收集定量病毒载量数据等缺陷。因此，仍然有必要积累更多的数据，以便对药物的潜在用途进行更全面的评估。

简而言之，目前尚无关于COVID-19的抗病毒治疗选择的国际共识，并且将来仍需要进行更多前瞻性临床研究以进行进一步评估。同时，我们需要密切注意各种抗病毒药物可能产生的不良反应。

糖皮质激素治疗

糖皮质激素的使用是一个充满争议的问题，根据对SARS、H1N1和其他病毒性肺炎中以前使用糖皮质激素的回顾性分析，世界卫生组织（WHO）不支持常规使用糖皮质激素。

然而，在临床实践中，重症和危重患者中被频繁使用了糖皮质激素来治疗。因此，如果不调整混杂因素，则难以科学地评估糖皮质激素的作用。

根据我们的治疗经验，糖皮质激素可在高疾病风险患者上进行短期的低剂量应用。这里有两个重点：第一点是“疾病进展的高风险”。糖皮质激素的机制是抑制过度的免疫反应。在大多数轻度患者中，针对病毒的免疫反应是有益的。使用糖皮质激素可能会降低病毒的清除率；对于已经产生“细胞因子风暴”的重症或重症患者，使用糖皮质激素太迟了，已经无法阻止这种过度炎症反应。

因此，应该在过度炎症反应的早期使用糖皮质激素，以达到最佳效果。根据我们的经验，这一时期的临床表现以CT照快速进展为特征，无论有无氧合水平降低。也就是说，对于轻度疾病患者，如果在48h内有明显的肺部病变进展，可以考虑应用糖皮质激素来防止这些患者的严重发展。

另一个关键点是“低至中等剂量的短疗程”。在早期治疗过度炎症的情况下，使用中低剂量，短程糖皮质激素可能是有效的。根据我们在上海治疗COVID-19患者的经验，甲基强的松龙的剂量为40-80微克/天，共3天，然后逐渐减少到20微克/天，总疗程少于7天。通过这种剂量的治疗，糖皮质激素的副作用和不良反应非常有限，安全性令人满意。

原文链接：

https://www.nature.com/articles/s41422-020-0329-2

原标题：《张文宏最新论文：对新冠重症患者的处理和治疗的上海经验》

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