新冠、甲流与非典：流行病学与临床特征比较，谁更“危险”？

本文对严重急性呼吸系统综合征（SARS）、2009—2010年的甲型H1N1（2009年）大流行性流感（简称甲型H1N1大流感）和新型冠状病毒肺炎（COVID-19）流行病特征和临床特征进行了比较。与另外两种疾病相比，COVID-19传染性更强、传播更隐蔽、传染强度更大、临床表现更严重。如果COVID-19疫情得不到有效控制，对人类健康、乃至社会发展都将产生严重的影响。认识三种疾病尤其是COVID-19的特征，提高对 COVID-19的危害性认识，对贯彻"科学防治，精准施策"指导方针，做好COVID-19的防控具有一定的意义。

中华预防医学杂志微信公号4月29日消息，进入21世纪至今，有三种主要的新发呼吸道病毒性传染病跨越国界出现流行，被世界卫生组织（WHO）或列为紧急情况的旅行劝告事件或列入国际关注的突发公共卫生事件，分别是2002—2003年的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、2009—2010年的甲型H1N1（2009年）大流行性流感（简称甲型H1N1大流感）、新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。比较SARS、甲型H1N1大流感、COVID-19流行病特征和临床特征，探索上述三种疾病的内在规律，对贯彻"科学防治，精准施策"指导方针，做好COVID-19的防控具有一定的意义。

一、流行病特征比较

（一）传染源三种疾病的传染源均是患者。甲型H1N1大流感无症状者可以是传染源；SARS无症状者是否为传染源，还没有得到验证；COVID-19无症状者在疫情传播中的作用还没有结论，但是应关注并需进一步研究。

（二）传播途径

三种疾病共同的是经飞沫、接触传播。SARS病毒经气溶胶传播未得到证实；甲型H1N1大流感病毒可经气溶胶传播；新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）在密闭空间、高浓度、无防护情况下有可能经气溶胶传播。

（三）易感人群

人群普遍易感此三种疾病。但是，SARS和COVID-19以青壮年和老年人发病为主，COVID-19患者中50~59岁占比例最高，SARS患者中20~29岁占比例最高；甲型H1N1大流感以儿童和青少年发病为主，10~19岁患者占比例最高。三种疾病易感人群均无性别差异。三种疾病感染者职业分布比较，医务人员中SARS感染比例最高，其次是COVID-19，甲型H1N1大流感患者中医务人员感染仅占0.8%。

（四）潜伏期

甲型H1N1大流感最短，通常为1~3天；SARS和COVID-19相似，为14天内，多数病例为1周内。

（五）传染期

甲型H1N1大流感传染期较短，一般为3~5天，儿童可达7天；SARS发病起两周内，第二周传染性最强；通过对代际传播研究，COVID-19患者估计在潜伏期已有传染性，但是持续传播时间未见研究结论。

（六）基本再生数（basic reproduction number，简称R0）：

SARS的R0是2~4，甲型H1N1大流感R0在三种疾病中最低，约为1.5，COVID-19目前研究结果约为2.2~3.8。

（七）重症比例

SARS和COVID-19的重症（含危重症）比例约为20%，甲型H1N1大流感重症比例为1.0%~4.6%。

（八）病死比例

SARS全球的病死率为11%，中国病死率为6.6%。除湖北、香港、澳门和台湾外，中国COVID-19病死率为0.4%，湖北省是2.9%；截止2020年4月7日，全球病死率为5.6%。甲型H1N1大流感病死率有报道是0.4%，还有的报道是1.1%。

（九）病例数

SARS报告病例数最少，流行期间全球发生8千余例；甲流H1N1大流感缺乏全球报告数据，美国估计的甲流H1N1大流感发病数接近6000万；截至4月6日，全球报告的COVID-19患者已超过120万例。

（十）死亡数

SARS报告死亡人数最少，流行期间全球不到1000例；据WHO统计，报告因甲型H1N1大流感死亡人数在1.8万例以上；截止4月6日，全球报告COVID-19死亡人数已接近7万例。

（十一）流行周期

推测SARS起始于2002年11月，社区流行结束于2003年6月中旬，历时约7个月时间。甲型H1N1大流感，最早被称为"猪流感"，推测始发时间为2009年3月，WHO宣布终止其为国际关注的突发公共卫生事件是在2010年8月，随后甲型H1N1大流感成为季节性流感。目前报道的COVID-19首发病例是2019年12月上旬，目前还未看到全球流行减缓的趋势。

（十二）疫苗

目前SARS和COVID-19还没有批准上市应用疫苗。2009年9月初，我国是全球第一个批准甲型H1N1大流感疫苗上市的国家。

三种疾病流行特征的比较详见表1。

（一）主要临床表现

三种疾病的共同临床表现都有发热。SARS和COVID-19临床表现类似，COVID-19除发热外还有干咳、乏力，重症病例大约发病1周会出现呼吸困难。甲型H1N1大流感也有咳嗽，出现明显的上呼吸道症状，有咽痛和卡他症状；也会出现胃肠道症状。

（二）病程

SARS和COVID-19病程类似，轻症大约两周时间，重症和危重症大约4周左右。甲型H1N1大流感病程较短，一般2~7天症状消失，有合并症的病程持续时间较长。

（三）血液检查

三种疾病均有淋巴细胞计数减少，白细胞正常或低于正常；均会出现转氨酶、肌酸磷酸激酶升高表现，血小板减少或凝血时间延长现象。SARS和COVID-19有C反应蛋白升高现象。

（四）CT检查

三种疾病均会出现磨玻璃样阴影和实变阴影。不同的是，SARS和COVID-19磨玻璃阴影早期更典型，累计肺野以肺外周、肺下野多见；甲型H1N1大流感只有出现合并肺炎者才会有肺部CT改变。

（五）病毒RNA检测

三种疾病的病原均属于RNA病毒，用RT-PCR方法可检测病毒的RNA。呼吸道标本（鼻拭子、咽拭子等）是常规检测的标本，病毒RNA检测率较高。SARS病毒是发病第二周检测载量高，2019-nCoV是发病第一周，甲型H1N1大流感在发病当天即可检测到高载量的病毒RNA。三种疾病的患者粪便均可检出病毒RNA，但是SARS和COVID-19患者粪便病毒RNA检出率高，持续时间长，甚至超过了鼻咽拭子标本持续检出时间。此外，在符合出院标准即病毒RNA两次检测阴性的COVID-19患者中，再复检有阳性的情况发生。

（六）诊断标准

SARS的主要诊断标准是依据流行病学和临床学（包括临床表现、血液检查和胸片）确诊；甲型H1N1大流感和COVID-19除了流行病学和临床学，更重要的是依据病毒RNA检测进行确诊。

（七）药物

目前对SARS和COVID-19，还没有特效的药物。对甲型H1N1大流感有效的药物是属于神经氨酸酶抑制剂类的奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦，这些药物能够抑制流感病毒中神经氨酸酶的活性，阻止流感病毒在宿主细胞的释放，从而有效地预防流感和缓解流感症状。

三种疾病临床特征的比较详见表2。

（一） COVID-19流行和发展危害更大

COVID-19与SARS相比，虽然多数流行特征和临床学特征相类似，但是COVID-19发病例数、死亡例数更多，短时间内传播的范围更广，早期的病毒RNA载量更高；COVID-19与甲型H1N1大流感相比，COVID-19传播更快、重症率和病死率更高，尤其是中老年人病死率更高，且没有有效药物治疗，也没有疫苗可预防。所以，不加控制或控制不到位COVID-19给人类带来的危害将会更大。

1.COVID-19危害的严重性已大大超过SARS：COVID-19在流行的3个多月时间，截止4月6日病例数超过1万例的国家超过17个，超过5万例的除中国外，还有美国、意大利、西班牙、法国、德国、伊朗，其中美国发病数最多超过30万例；全球死亡近7万例。而SARS在8个月的流行期间，仅波及了27个国家，总病例数不到8千，死亡不到1千。SARS病死比例高于COVID-19，可能与治疗条件和诊断标准等有一定关系，但是SARS和COVID-19的重症比例（含危重症）相似，约为20%。此外，COVID-19在发病初期即有高载量的病毒RNA，预示可能发病早期传染性更强，因为此期没有收入院，更容易作为一个传染源，传给周围密切接触而没有得到保护的人，这一点比SARS更难控制。

2.COVID-19如果得不到控制，其危害性将严重超过甲型H1N1大流感：甲型H1N1大流感流行波及了全球的国家和地区，虽然发病基数非常大，但是，（1）甲型H1N1大流感合并症，尤其是肺炎的比例较低，约为2%。（2）甲型H1N1大流感在60岁以上人群中，有甲型H1N1大流感抗体，作为季节性流感的高危人群，其发病率和发病例数、病死例数反而少于60岁以下人群，尤其是青少年；而中老年人、有基础性疾病的COVID-19患者病情更严重，病死比例更高，有基础性疾病的人群病死比例为6%~10%。（3）甲型H1N1大流感R0比SARS和COVID-19小，传播速度相对慢，在流行的一年中出现两个高峰；（4）甲型H1N1大流感有效的药物治疗缓解病情，也有有效的疫苗可以预防。

（二）我国COVID-19疫情的总体战、阻击战初见成效

1月22日，在疫情迅速蔓延、防控工作面临严峻挑战的关头，湖北省对人员外流实施全面严格管控。1月23日凌晨，武汉市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指挥部通告（第1号）拉开了全国抗击新冠肺炎疫情的大幕，随即浙江、广东、湖南等全国31个省、市、直辖区启动了重大突发公共卫生事件一级响应，在党中央、国务院的领导、指挥下全国开启了新冠肺炎疫情的"总体战、阻击战"，通过全国人民的共同努力，仅仅用了50余天时间，在一没有特效药物，二没有疫苗的情况下，防控形势得到迅速扭转并取得阶段性胜利，3月19日我国首次实现新增本土确诊病例和疑似病例零报告。防控的核心一是及早发现患者、及早发现密切接触者、及早发现潜在感染者（来自疫区的人员），并进行坚决的隔离措施和严密的医学观察措施；二是做好与患者、疑似患者等密切接触相关人员，尤其是医务工作者医学防护；三是全民提高了警觉性，减少或避免聚集，通过勤洗手、戴口罩等措施，加强个人防护。新冠病毒肺炎作为新发的呼吸道传染病，在有14亿人口的国家，又赶上春节人口大移动，在这么短时间内得到遏制，是人类防控疫情史上的一项创举、也是一个奇迹。

（三）COVID-19疫情发展的可能趋势

传染病通过人工干预措施的最终结局有四个，即控制、消除、消灭、再复发。要控制或消除、消灭传染病，就要掌握疾病的流行规律，要有有效的策略措施，包括控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。因为现在还没有预防COVID-19的疫苗，主要的措施还是集中在控制传染源和切断传播途径两项策略措施上。

1.未来国内疫情形势：目前，中国采取控制传染源、切断传播途径两项策略在全国31个省、市、自治区和新疆建设兵团已取得成效，包括复工、复市后也没有出现疫情上升的态势。如果境外输入的输入得到有效控制，继续有序地坚持各项有效的措施，预计疫情的态势应整体平稳，但不排除有聚集性病例的发生。如果境外不断输入疫情，可能像前期对待境内人员那样的措施落实有困难，会使得疫情可能再次出现反复。因此，把疫情坚决控制在最低程度，是现阶段疫情控制的明确目标，也为疫苗研发成功最终得到控制而争取时间。

2.未来全球疫情形势：二月份韩国、伊朗、意大利发生的疫情蔓延，后期美国、西班牙、法国等病例数急剧攀升，再次给疫情防控敲响警钟，疫情危害的严重性认识不足、警惕性不高是最大的教训。此外，疾病监测（包括实验室检测）、传染源控制和切断传播途径措施没有及时到位，导致了疫情的不断扩大、蔓延的原因。对于发展中国国家，COVID-19带来的影响和危害可能更大。因为无论是监测能力、救治能力，还是国家疫情应对管理能力，发展中国家要比意大利、韩国差许多，有些疫苗针对的传染病都有时常流行和暴发，传播力强、人群均易感的COVID-19可能会更难以控制。总之，传染病防控需要全球作出努力，在有效药物和疫苗没有研发成功之前，全球疫情的形势不容乐观。一旦广泛流行，对各国医疗系统的冲击将是最先出现的，后续也会出现一些社会问题。

（四）未来COVID-19防控相关问题的考虑

首先，要进一步提高COVID-19疫情危害严重性的认识。

COVID-19传播速度是罕见的，不到两个月播散到全国，短短三个多月就有超过200个国家和地区有超过120万病例被确诊，流行强度也是近百年少见；重症发生率高达20%，这在传染病中也是少有；在救治不及时、不到位的情况下，尤其是有基础性疾病或老年人的病死率超过了5%，患心血管患者群病死率超过10%，80岁以上老人病死率接近15%，近期流行的国家随着病程观察时间的延长可能病死率还会增加；作为一种新发的传染病，全人群均没有免疫力；没有疫苗和有效的药物。

如果即使仅有千分之一的人发病，也会让我们的卫生服务系统难以负荷，更何况一种新发的呼吸道传染病，如果失去控制，COVID-19绝不会是停留在千分之一或百分之一水平上。在COVID-19流行阶段，遏制疫情流行，保证卫生服务系统有序运行是当务之急，也是保障社会各系统正常运转的前提。

其次，坚定地贯彻目前采取的防控措施。

一是及早发现患者、及早发现密切接触者、及早发现潜在感染者（来自疫区的人员），并进行坚决的隔离措施和严密的医学观察措施；二是继续做好与患者、疑似患者等密切接触相关人员，尤其是医务工作者医学防护；三是继续加强监测和预警；四是全民提高了警觉性，在有疫情的地区，减少或避免聚集，通过勤洗手、戴口罩等措施，加强个人防护。在疫情防控阶段，最重要的是公众自身的作用，公众一旦出现发热，要戴好口罩、立即自行前往发热门诊就医，避免乘公共交通工具。如果是干咳、发热可考虑乘坐救护车前往发热门诊。发热患者做好传播防护、及时主动就医，既可减少资源过度浪费，也可保护周边人群、防止疫情扩散。

再次，对于一个新发的传染病，不断加大研究，完善防控策略。

除了要加快、加大疫苗、药物的研发，流行病学的研究对于防控策略的完善非常重要，包括是否有隐性感染者、隐性感染者是否有传染性、是否有长期病毒携带、潜伏期是否有传染性、潜伏期是否会超过14天、潜伏期超过14天比例有多大、重症率和病死率到底是多少、儿童患病率是多少、不同流行程度的地区人群感染率到底是多少、患者排毒率的高峰到底是在病程哪个阶段、轻症患者病程是多长时间、重症患者病程是多长时间；另外，也要对目前采取的措施进行评价，包括医务人员防护效果，不同环境消毒效果，各种方案实施效果，宣传健康教育效果，如进入社区、村庄、楼宇、工厂、企业体温检测效果、交通要道体温检测效果、一般人员医学观察14天效果、全民戴口罩防护效果等等。

最后，要考虑医疗设施和人力资源的储备。

各地应进一步制定治疗应急预案、疾控应急预案，包括考虑不同流行强度情况下医疗设施、设备的配备、不同学科临床人员和疾控人员的梯队配备。做好打恶仗、打持久战的准备。

（原题为《SARS、甲型H1N1大流感、COVID-19流行病学和临床学特征比较及启示》）