智库动态丨贾康：从抗疫看医卫体制改革，中肯认识“双轨制”

4月25日，华夏新供给经济学研究院2020年第一季度宏观形势分析会在北京举行。会上，华夏新供给经济学研究院院长贾康进行了“从抗击疫情联系医疗卫生体制改革思路的探讨”主题发言。

关于医疗双轨制的争议一直未中断。贾康认为，要中肯认识“双轨制框架”，医疗卫生服务体系是多样化展开的复合体系，要在供给体系意义上达到全谱系，能够覆盖社会中多种多样的医疗服务需求，这是其供给功能的客观需要。

以下为贾康演讲主要内容，澎湃新闻择其要点发布，以飨读者。

当下，要继续抗击疫情，同时推进中国经济社会进入正常发展。我认为，在“健康中国”概念之下，整个医疗卫生体系基本功能，要放在“防病治病”四个字上，必须结合医疗卫生体系的改革。我理解这一体系至少要包括以下四个部分：

第一，整个社会生活里，必须有卫生防疫体系，而且这个体系要一直渗透到基层，实际上无论是热闹的中心城市还是边远偏僻的乡村，都必须以行政架构把这样的卫生防疫体系全覆盖。这样的体系还涉及到科普、国家组织的基础研究、相关人才培养、预警和应急机制等等。中国非典之后重金打造的传染病直报系统显然是中国这一防疫体系的重要升级。新冠疫情发生之后，它是不是又需要总结经验教训？至少在前面一段时间它的功能不能够如愿发挥。今后我们一定要考虑以纳税人的钱建立的直报系统，怎样能切实发挥应有的预警作用。

第二，必须要有基本医疗保障。在防病防疫基础上，总会有一些病患现象出现，那么就要有医疗服务。基本医疗保障是托底的事情，整个社会必须把这个底托起来，它属于基本公共服务均等化的内容。整个社会成员必然是有收入差别的，但对于最底层、最弱势的人，也要托住他们医疗保障的底，这个体系的建设与健全势在必行。虽然讨论了很多年，但其实面临着很多挑战。中国在新冠疫情下有特别的免费收治，这和常规的救治有区别，这是应急的托底。

第三，要有全套医疗服务体系，即要在托底上更全面展开全覆盖、全谱系的医疗服务系统。一方面不能只对社会成员中间某一部分送达医疗服务，其他的却予以忽视；另一方面又要正视托底之上的医疗服务体系的多样化、层次性特征，要区分不同层次，对于不同的供需对应性都不能忽视，要打造差异化的供给能力。全体社会成员不可能进入大家没有偏好差异地接受医疗服务的状态，收入低、中、高阶层在医疗服务方面的差异，是一定会存在的。最高端的医养也不能忽视。这都是在医疗服务体系里必须囊括的内容。

第四，要有与前面三个层次上整个运行相关的药品和医疗用具供给体系。这些需要相关生产供应厂家提供有效供给，是按照市场主体定位来生产药品以及各种各样的医疗器械和用具等。

特别是中国必须坚定不移地推进中国特色社会主义市场经济的发展。市场经济中间微观层次的这些厂商形成了与医疗服务、医疗卫生体系的有效供给紧密联系的产能。怎样使这部分适应社会的多样化医疗卫生需求，形成有效供给，这也是整个供给体系里不可回避的重要内容。

防疫和托底的医疗服务定位接近于纯公共产品，具有公共产品所说的非排他性，非竞争性。按照这样的理解，前两项的供给必须由政府牵头形成有效供给，它的取向就是中央多次强调的在中国必须使基本公共服务均等化。这也写入了国家最高层级的指导文件。

后两个组成部分更多地侧重和市场兼容的供给机制，它涉及市场主体的活力问题，除了企业，还有准市场主体——医院加入竞争的问题。我认为医院总体来说不能简单地等同于企业，但也不能说要被完全排除到市场主体之外。

所以，在社会政策托底之上，把后面两个组成部分更多和市场对接的相关问题合在一起。应该说我们的医疗卫生服务体系，是多样化展开的复合体系，要在供给体系意义上达到全谱系，能够覆盖社会中多种多样的医疗服务需求，这是其供给功能的客观需要。

按照这样的认识框架，“防病治病”“健康中国”战略贯彻落实中要建设的卫生防疫医疗服务体系，实际上必然是个“双轨制的框架体系”。我不认为在中国可以简单地如有的学者说的“取消一切双轨制”。多年探索下来，中国的住房必然是保障轨和市场轨并行，而且在可遇见的历史时期之内，无法改变这个格局。中国的金融业，也必然是商业性金融和政策性金融并行，不可能在这里面只取一个轨道就解决了金融改革问题。医疗卫生领域里的双轨制框架，我们也需要有明确的判断和中肯的认识。

在政策色彩十分鲜明的保障轨上，其运行主要应依靠以绩效考核配上奖励和问责，不能把市场机制过度渗透进去。包括托底的医疗保障也绝对不能是盈利导向的。不能简单以微观层面成本效益分析去考虑基层的、特别是那些边远地方、欠发达地方的卫生防疫功能的发挥。这个事情怎么能做得更漂亮一些？那就要有绩效考核，要有合理的考核指标体系，要有奖励和问责制。在尽可能提高绩效过程中，怎样以指标考核和奖罚来形成激励和约束，我们还要进一步探讨。

另外，必须正视竞争性医疗服务，以及药品、医疗用具供给的部分，作为双轨制的另一轨，这一轨道上无可回避地要把竞争加入到相关主体行为里去，来提高效益。在对市场竞争机制不能回避的医疗服务和药品、医疗器械生产领域里，如何和市场对接、兼容，如何形成合理的制度安排，这个世界性的难题还要继续破解。

这样的认识框架之下，把两个轨道放在一起，可总结出四个要领：

第一，是托底而动态加码的公益化，以可持续的政策支持追求必要的普惠化。整个医疗服务体系的公益特征，要从托底做起，从托底的卫生防疫，健康科普，一直做到对全体社会成员的基本医疗保障。我强调“基本”二字不可缺少，它是托底的过程。涉及现在仍在努力打通的城乡大病统筹，新冠疫情下的免费治疗以及这方面应对的一系列机制，怎么样动态优化——比如大病统筹的合理界限：不可能病患者完全不出费用，但大病统筹的意思是，尽可能使所有的大病患者，哪怕成规模的医疗费用投入进去，都能够得到救治。合理的界限是动态优化的过程。以后还要发展出程序上适应托底管理的必要转诊程序。我们要争取最大程度地便利患者，也要随着供给能力的提高，对托底待遇逐渐加码。

比如大病统筹，报销比例应该是渐进提高的过程，虽然不可能完全免费——我也认为，完全免费并不是好的机制。比如有的地方曾经推行过全免费，但它实际刺激了小病大养，迫使医疗系统要一味追加医疗资源支撑后续病患就医问题。从资源配置来说，这未必是个完好的机制。但要肯定它也在社会上产生了很多正面效应——至于怎么解决可持续性问题，机制上怎样安排更合理，还要进行探讨。在相当长时间内，中国还不可能达到全民免费医疗，然而我们要审时度势向这样的目标靠近。

第二，是健康而尽可能适度竞争、有节制的市场化。前面已经指出，不能否定医疗体系还要对接市场这样一端，比如医疗服务里，确实可以区分出优质优价原则下有低端、中端、中高端以及高端的差别。怎么合理化？在医院，家人很难24小时陪护的情况下，一般都另外出钱请护工，这显然是市场机制加入形成的新局面。我知道，南京归入医保的明基医院，医疗服务的状况是把台湾经验落实了，和大陆公立医院里的就诊程序完全不一样，病人进去以后，医护人员就把整个程序“围着病人转”走完了。如果没有市场竞争，不会出现这样升级版的让老百姓“用户体验”得到提升的医疗服务方式。反过来说，是不是中国大陆很多公立医院无法真正做到明基医院的用户体验状态，和市场机制提升得不够有关？这个问题值得提出来。至于药品、医疗设备、用具的供给和选择，更是要对接市场竞争，又要有合理限制。我们讨论多年的政府采购，到了公立医院以及整个医疗系统，怎么样真正达到医疗采购的规范性，需要进一步研讨。

第三，需要有规范而尽可能合理的、低度的官场化。过去人们已说到中国高干医疗保障制度有弊端。这种制度其实并不是中国独有的，美国的总统没有特定的医疗保健制度吗？英国首相约翰逊这次患新冠后完全不需要不同于常人的特定治疗与护理安排吗？据说有两位有经验的外籍护理24小时陪伴他，这是不是有高端治疗和护理的因素呢？过去中国存在的问题是过度膨胀的高端官场化、行政级别化的医疗待遇。这当然有不合理之处，所以，我国领导干部的职务终身制有所改变以后，待遇的终身制也要得到一定的改造：医疗待遇的行政化这些不能说绝对不能有，但需要得到必要的制约和限制。应合理地设立制度，对医疗特权进行约束。

第四，一定要发展内生和自觉的，力求高水平的专业化。中国这些年医疗水平有进步，但比起美国、德国、日本等国，还是有明显短板。在走向现代化的过程中，中国未来在医疗方面应该成为强国，应该成为高水平的现代化医养国度，构建与之相关的激励机制非常关键。

关于医护人员，一方面要有特殊职业道德的熏陶培养，另一方面也要承认，他们也是凡人，医疗卫生人员也得养家糊口，也不可能都走到极端化的所谓“大公无私”的状态。对抗疫中“逆行”冲上前线的医护人员，除荣誉表彰以外，也必须有物质奖励。

公立和非公立医疗机构间的适度、良性竞争，是无可回避的。我不赞成在疫情发生的特殊情况下，把非公立医疗机构统统戴上“莆田系”帽子，一概加以否定。我们应该有考核、约束激励机制，使各个层次，各种类型机构中的医护人员，都能够在自己的岗位上自觉学习、研究、进取，提高医疗和护理水平，促进中国医疗卫生服务体系总体水平不断提高。