血友病家系为什么要进行产前诊断？有关血友病的10个问题

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每年的4月17日为“世界血友病日”。 2020年世界血友病日的主题是“援助+团结”（Get + involved），呼吁每一个人积极行动起来，从身边做起，全球协作，共同为实现WFH的愿景——“救治所有的患者”而努力。针对患者及家长的一些共同问题，上海市医学会血液学分会邀请瑞金医院检验科王学锋主任医师做专业解答，希望能对大家有所帮助。

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血友病家系为什么要进行携带者和产前诊断？

上海哪家医院可以实施这项检测？

答：因为血友病是伴性隐性遗传性疾病，家族中的女性有可能是致病基因的携带者，婚后后代可能有血友病的患者。因此，最好在怀孕前接受血友病致病基因携带者检测。若未携带致病基因，则可以正常婚育；若携带了致病基因，可以在妊娠中期，抽取羊水进行胎儿的基因诊断。若胎儿为男性且携带了致病基因，可以选择流产，这样可以保证血友病家族中不再出生血友病新患者。对优生优育，提高人口健康素质有重要意义。上海国际妇婴保健院可以实施这项检测。

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血友病基因诊断是否可以100%保证避免出生血友病胎儿？

答：基因是非常复杂的、目前仍无法对2%左右血友病患者作出明确的诊断，对于此类家系女性携带者的产前诊断不能保证100%准确。另外, 抽取羊水标本时若有母血的污染，此时可能影响对胎儿进行准确的判断。

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胚胎植入前基因诊断与一般的基因诊断有什么不同？

答：为辅助生殖技术与遗传学诊断技术结合产生的一种新的基因诊断手段。若生育夫妇之一为血友病患者或致病基因的携带者，通过试管婴儿技术使精卵结合，人工培养，在受精卵分裂为4～6个卵裂球时，取其中之一进行基因检测，若其不携带致病基因，则可以将受精卵植入母体子宫内发育成胎儿，反之则不再植入。这项措施为遗传高危人群提供尽可能大的选择，此外还避免了治疗性流产造成的产妇身心创伤。由于试管婴儿技术已经成熟，这种诊断措施的技术关键在于单细胞的基因诊断工作。国际上在血友病及其它单基因疾病的预防中成功采用这项技术，已使多个健康婴儿诞生。 上海有国际妇幼保健院，复旦大学妇产科医院（集爱医院）等单位开展这项工作。

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治疗血友病有哪些制剂？

答：血友病A出血首选凝血因子Ⅷ制剂治疗，有基因重组和血浆源性凝血因子Ⅷ浓缩物可供选择。若上述制剂无法得到，可以选用冷沉淀和新鲜冰冻血浆治疗。血友病B首选基因重组凝血因子Ⅸ制剂rFⅨ，次选凝血酶原复合物浓缩制剂（PCC）。若上述制剂均无法得到，也可使用血浆。冷沉淀因为不含凝血因子Ⅸ，不推荐血友病B患者出血治疗时使用。

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什么是血友病患者的凝血因子替代治疗和预防治疗？

答：临床上有明显出血时给予的凝血因子制剂输注治疗称为替代（“按需”）治疗。

预防治疗一般指：

初级预防：是指在体格检查和（或）影像学检查未发现明确关节软骨病变的情况下实施有规律的持续性治疗，通常在出现第二次临床上明显的大关节出血或2岁前开始。

二级预防：是指在2次或2次以上大关节出血之后体格检查、影像学检查证实已出现关节病变以前开始规律的持续性治疗。

三级预防：指规律的持续性治疗，在体格检查和受累关节X光片证实关节病变发生后开始为了防止出血而给予的治疗。

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为什么要进行血友病的预防治疗？

答：重型血友病患者关节、内脏相肌肉的频繁出血，将会导致关节畸形、内脏器官和肌肉血肿。预防治疗是通过定期的凝血因子制品输注，使重型患者的凝血因子水平显著升高，减少关节、内脏和肌肉出血事件的发生。田于经济发展水平的不同，发达国家和发展中国家血友病预防治疗的措施有所不同。

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如何选择血友病预防治疗的剂量？

答：血友病治疗目标有4个级别：

第1级是最基本目标一避免危及生命的出血：

第2级是保证最基本的生活能力；

第3级是保证患者基本同正常人的生活水平；

第4级即终极目标，是完全达到正常人的生活水平。

第1、2级目标在多数情况下依靠按需治疗即可以完成，第3级目标就需要进行次级预防治疗，而第4级目标往往需要进行初级预防治疗。现代医学理念认为，无论发达国家还是发展中国家，均应尽量保障长期遗传性疾病患者的基本生活质量。这一目标对于重度或伴有关节病变的中度血友病患者而言，需要规律的预防治疗才可以达到。以此目标为原则，同时需要考虑各国家、地区为血友病患者提供的医疗资金及医疗资源，即医生需要根据不同的国情，结合患者不同的预期，选择相应的治疗方案。发展中国家用于治疗的费用较低，初级预防治疗难以达到，次级预防治疗是比较容易实现的治疗策略。

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我国血友病预防治疗的现状与经验？

答：由干国情的限制，我国多数血友病患者无法进行国际推崇的高、中剂量的预防治疗措施。但儿科血液工作者探索的小剂量预防治疗措施，同样取得了令人鼓舞的效果。2007～2009年间，北京儿童医院34例中、重度伴有关节病变的患儿在接受了12周的小剂量次级预防治疗（具体为血友病 A 10U/kg, 2次／周；血友病B 20U/kg, 1次／周）后，平均关节出血较预防治疗前减少83%（9. 9次／人vs1. 7次／人），66. 7%病变关节的功能有所改善，就学率、日常活动亦有明显改善。此方案的凝血因子消耗不仅低于标准预防治疗方案，而且不超过按需治疗费用。此研究提示小剂量方案对于发展中国家而言，可能是更为合理的选择。

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血友病患者体育锻炼时需要注意哪些情况？

答：

应鼓励进行体力活动，促进身体健康和正常的神经肌肉发育，注重肌内力量的强化、协调性增强。

患者的骨密度可能会降低，适度的体能训练有可能减轻这种改变。

对于骨骼肌肉功能障碍的患者，应鼓励患者在不妨碍关节健康的情况下进行负重运动，以促进形成和保持良好的骨密度。

活动的选择需顺应个人的喜好／兴趣、能力、身体状况、当地习俗和资源。

应鼓励进行非对抗性的运动，如游泳、散步、射箭、自行车等。

避免身体强烈对抗和碰撞的运动，如：足球、曲棍球、橄榄球、拳击、摔跤，以及高速运动，如：摩托车越野赛和滑雪，因为它们可能造成导致危及生命的伤害，除非患者对这此活动采取了良好的预防措施。

不参与缺乏保护设备和监管的无组织活动。

在进行体力活动之前，患者应咨询康复、理疗专业人员，讨论活动是否合适、预防治疗（因子和其他措施）以及需要的身体技能。

在活动中，特别是在不能提供凝血因子制品的场合，需适当控制运动量。

出血停止后应逐步地开始恢复活动，从而最大限度地减少再次出血的机会。

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血友病患者如何实施辅助治疗？

答：

血友病患者的辅助治疗很重要，特别是在凝血因子浓缩剂数量有限或无法获取的地方，或可减少治疗产品的需要量。

急救措施：除了用凝血因子浓缩剂提高凝血因子水平（可对轻型血友病A使用去氨加压素），夹板保护、休息、冰块、加压和抬高可作为肌肉和关节出血的辅助治疗手段。

物理治疗／康复治疗对干骨骼肌肉出血后的功能改善和恢复以及已患血友病性关节病的患者特别重要。

抗纤溶药（如氨甲环酸，6-氨基己酸）是黏膜出血及拔牙后出血有效的辅助治疗方法。

(图片源于网络)

供稿：上海市医学会血液学专科分会

作者：王学锋 主任医师 （国家健康科普专家库第一批成员）

单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院

上海市医学会是一个有着百年历史的社会团体，以促进医学科技发展、医学知识普及为己任，一直以来坚持科普惠民的理念，所属各专科分会积极响应学会号召，集中全市最优秀的医学专家，开展多种形式科普活动，全方位推进医学科普宣传。上海市医学会于2018年获得上海市卫生健康委员会首批“上海市健康科普文化基地”称号，将担负起更大的责任和义务，继续着力于向人民群众传播正确的医学健康知识，提升全民健康素质，实现人民对美好生活的向往，将基地建设成更为优质、更受欢迎的医学健康科普家园。

原标题：《【掌健识】世界血友病日：关注血友病，携手向爱，让我们变得更强》

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