体检发现肺结节，究竟是否要手术？

原创 李明 晔问仁医

门诊有很多患者朋友，都是体检发现肺结节，非常焦虑，总是说网上查了，肺结节是癌症的可能性很大，要手术、要化疗，怎么办啊！首先要明确一点，体检发现的肺结节，超过95%以上，都不需要紧张，仅需要定期随访即可。其次，就算有一些结节需要手术，绝大多数属于早期。早期肺癌经过手术或射频消融等办法，是可以根治的。因此发现了肺结节，无需担心，应该积极转变心态，视其为一件好事。体检的目的不就是为了早期发现疾病，早期处理，达到治愈的效果嘛。

那么，体检发现肺结节，到底应该怎么办呢？

肺结节一定要手术吗？

门诊经常有患者来咨询，这个结节到底要不要开刀？是啊，这个问题很多人都关注。网络上说，磨玻璃结节是恶性的需要手术，GGO是恶性的需要手术——这些说法都不准确，或者比较片面。结节是否需要手术并不由这些决定。肺结节是否要手术，来源于三个方面。

医生告诉你，结节可能需要手术。这里面存在两种考虑，一种就是结节较大，另一种是看上去恶性可能性非常高，确实需要手术。如果你比较焦虑，反复追问医生，确定真的不需要手术吗？这个时候谁都不可能跟你讲，100%肯定不需要手术，尤其对于一些6到8毫米左右的结节。

对于小于1厘米的肺结节，即使是磨玻璃的，或者看上去恶性可能性比较大，也不是说100%需要手术。我们可以选择局部治疗的办法，首选是消融。包括射频、微波、冷冻等消融，这些可以从影像上进行根治。

对于一些6毫米以下的结节，我们完全可以采取随访的方法。并不用担心它短期内会产生恶变或者突然增大。不论是从大数据的结果，还是临床这么多年的经验来看，这些结节，随访都是安全的。

对于更小的结节，3或4毫米的小结节，就完全不用担心了，只要按照医生的医嘱定期随访即可。

那么，对于1厘米以上的结节呢？一般来讲，这部分结节手术的可能性比较大。需要经过呼吸科和胸外科，还有影像科的医生仔细的评估下一步的治疗方案。包括抗感染治疗、气管镜、CT引导下肺穿刺或者直接手术。

还有一种情况，门诊有很多病人都是肺癌或者GGO术后又发现了肺结节。这里面存在几种因素：一、手术前只有一个肺结节，在术后随访的过程中发现了新的结节；二、手术前有多个肺结节，手术只是去掉了某一个大的结节，还有其他的结节没有处理；三、手术前有多个结节，但是因为手术前的CT报告只显示一个结节。后两种情况非常好理解，开刀只是开掉了大的结节，其他已经存在的结节没有开掉，当然会出现。

而第一种情况就说明了一个问题，开刀只能解决局部肺结节的问题。并不能针对引起肺结节的原因进行治疗。因此，手术后如果你的运气好，下意识避免了引起肺结节的原因，那么可能结节就不会再发生。但是如果引起肺结节的原因多种多样，而且都是非常严重的，手术后结节的复发，就很难避免了。

具体有哪些引起肺结节的严重的原因呢？比如免疫因素的失衡，体内内环境的紊乱，肠道微生态的紊乱等等。因此，这个时候就很有必要去医院检查一下，到底是什么原因引起的肺结节，针对性的治疗就很有可能避免结节的复发。

总之，针对肺结节的处理是非常个体化的，绝对不是只有手术一条路。

怀疑恶性的肺磨玻璃结节一定要手术吗？

现在大家健康意识提高了，老百姓对肺结节都很重视，会找各种专家读片，判断良恶性。一旦肺结节怀疑恶性了，大多数医生都会推荐外科手术。那么，怀疑恶性的肺结节，尤其是1cm左右的小结节、磨玻璃结节，是不是一定就要手术呢？

我们先来看下，1cm磨玻璃结节术后5年的生存率最高达到85%，就是说手术后，85%的人可以生存5年，15%的人活不到5年，那么复发率更是高于15%。所以说，手术也并不是像很多人说的那样完美，可以达到根治而无复发。

事实上，临床上碰到术后复发，或者术后转移的患者并不在少数。具体的原因，并不是十分清楚，但是可以肯定的一点是，手术只是切除了局部的肺结节或者肺癌，但是引起肺结节或者肺癌的全身因素并没有得到根治。

那么，有没有替代手术的方案？

既往10年，大家公认的有放疗和射频消融。我们先来看看放疗。美国安德森癌症中心张玉蛟教授于2015年5月，《柳叶刀-肿瘤学》发表的一项RCT发现，对于大小不到4cm的肺癌患者，立体定向放疗（SABR）与手术相比，预估的3年总生存（OS）SABR组高于手术组（95%对79%，P＝0.037）,3年无复发生存率类似（86%对80%，P＝0.54）。

什么意思呢，就是说早期肺癌患者，用放疗可能比手术效果更好。当然这个不能一概而论，如果肺结节已经比较大了，或者患者年龄比较轻，可能选择手术更好。如果肺结节比较小，患者年龄比较大，当然要考虑放疗。

除了疗效好，前瞻性研究证明，放疗副作用小于手术。而且不可手术的和可手术的早期肺癌，SBRT放疗的局部控制率和总生存率可以和手术相媲美，甚至有资料显示，SBRT后病人的纵膈淋巴结转移率也低于手术患者（原因目前解释为SBRT后激活了机体免疫反应）；SBRT后病人的生活质量高于手术组。说了这么多，都是放疗相对手术的优势，

事实上，射频消融治疗早期肺癌的优势也是十分明显。我们回顾了美国最大的癌症数据库，分析了早期肺癌射频消融和放疗的数据，结果发现两者在患者的生存期上，获益是一致的。

换句话说，早期肺癌患者使用射频和放疗，疗效差不多，在某些程度上并不弱于手术。

但是为什么现在那么多肺结节的患者都采用手术治疗呢？一个是传统理念，另一个是思维惯性和定势。

本期作者：李明

李明，同济大学附属第十人民医院呼吸与危重症医学科，副主任医师。擅长射频消融联合能量整合医学诊治肺癌及肺部结节疾病。完成大量肺癌肺结节射频消融手术，熟练掌握哮喘支气管镜热成形手术，肺气肿活瓣肺减容等介入诊疗技术。德国海德堡大学“高级支气管镜研修班”毕业。先后任上海市呼吸学会青年学组委员和上海市呼吸学会介入学组委员。中国医促会肿瘤微创和介入学组委员。主持和参与国自然及上海市科委和卫生局课题5项。第一或通讯作者发表SCI文章11篇，累计影响因子超过40分。担任多本SCI杂志审稿人。参编《呼吸介入诊疗新进展》等专著4部。

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