疫论·社会｜转型后，古巴革命医疗的断裂与延续

古巴革命后，开展了“革命健康运动”，在更平均分配国家医疗资源的同时，也连接了个人的身体体与社会主义工程。90年代后，苏联解体和美国制裁，导致古巴进一步孤立无援，不得不开始“转型”，美好的社会主义承诺与社会分层的残酷现实形成了某种不可调和的对立。不过，本文作者指出，危机中的古巴市民依然会想尽办法继续满足自己想象中的健康计划，根据自己的能力苦求不同方法——国家资助的、地下的、生物医药的、另类的、精神的等等。他们在出现了意识形态破口的生活中努力创造和维系着自己日常生活的延续性，在互动中重新定义和想象着人道主义、社会主义、革命和自我利益。古巴对外的人道主义援助，也同样经历了断裂与延续。

在2020年新冠疫情之中，很多国人讶异于为何欧美国家感染数据不断攀升、官员疲于应对纷乱时局的同时，小国古巴骄傲地向世界伸出了医疗援助之手。有消息显示，至今年3月底，古巴派出的应对新冠肺炎的医疗队就有13支，而且不分发达与欠发达国家、资本主义还是社会主义国家。这样的表现，不仅令发达国家汗颜，也让世界震惊。尤其是英国游轮“布拉马尔女士号”（MS Braemar）在发现游客中有5名感染者之后，四处要求停靠而被拒，只有古巴政府表示，出于“人道主义关切”和“共同努力，制止和遏止大流行的蔓延”的考量，向困顿中的游船伸出了橄榄枝，允许该船停靠古巴。

这种惊诧具有冷战的历史脉络。1991年苏联解体后，古巴政府认为“社会主义被敌人包围”，并且正式宣布开始了“和平中的特殊阶段”（período especial）。失去苏联援助后，美国长久以来的禁运政策使得古巴本就脆弱的经济陷入了更深的困境。直到现在，特殊阶段一直都没有被正式宣告结束，它已经成为某种常态，却又充满混杂性。

特殊阶段的宣布给予了古巴执政党在改革中使用“例外状态”（state of exception）和战时措施合理化自己的政策，坚持了30年的福利模型，逐渐转向更为现实的市场资本主义，默许美元和古巴比索并行，并且不断修改曾经在社会主义理想中占据核心位置的公共卫生体系。正如古巴商会前领导人胡利奥·加西亚（Julio Garcia）曾经说过的，“我们必须像资本家一样思考，但继续保持社会主义”。90年代后，古巴国家美好的承诺和社会分层的残酷现实似乎形成了某种不可调和的对立。

但是，这种对立本身却并没有让古巴停滞不前，它依然在自己的轨道上运行着。这促使我们重新思考：应该如何理解遥远大洋彼岸的另一个社会主义国家，它60年的革命历史尤其是近30多年的“特殊阶段”如何改变了当地普通民众以及他们和国家的关系？古巴人眼中的“革命”和“社会主义”与我们有何异同？我们又该如何理解时下被炒得火热的一系列古巴抗疫和医疗统计数据，和它们背后的真实具体的人？

人类学家肖恩·布拉德顿（Sean Brotherton）提供了一种现象学的视角：古巴的革命之路，在上世纪90年代后的形变虽然映射在经济、政治等宏观结构上，但是值得注意的和分析的，是亲身经历着转型的个体——普通市民，基层官员，社会工作者，家庭医生，科研人员。这些个体在自己的困境之中想方设法动用可能的资源让自己能够活下去、活得更好。从这个意义上来说，虽然1991年后古巴国家政策出现了大的转型，但在微观人群中却形成了某种连续性。社会主义革命并没有被抛弃，而是以某种历史回音的形式在当下重新被激活、想象、演绎和修改。

革命时代的医疗理想

1959年古巴共产党建立政权之后，开始了长达30多年的社会主义革命。这个时期种下了一个关键想象——个体的健康是一种身体政治，连接了个人的身体和社会主义政治工程。在古共革命之前，美国控制下的古巴拥有一定的健康服务，但它却是倾向小资产阶级的，诊所以盈利和治疗而非大众预防为目的，强化了当时的城乡差异和阶级分层。1960年代，新政权继承了美国控制时期的医疗基础，但建国之初60%以上的人并不能享有医疗资源。这也是为什么古巴共产党执政后能够轻易将大量个体整体性地引入到革命健康运动之中。

革命公卫体系确立了四个道德原则，即：（1）人民健康是国家责任；（2）全民覆盖没有歧视；（3）人民必须积极参与自己的健康维护；（4）预防性照顾是健康系统的第一任务。社会主义古巴医疗体系的核心是1975-1983年以社区为重点而建立起来的三级医疗体系，即以市（县）以下医院和综合诊所为初级医疗网，这是整个医疗体系的重点，与人民的健康紧密相关；以省会和和重要城市的中心医院为二级医疗网；和以中央级别的全国性医院为三级医疗网。此外，国家投入强大力量训练医生，确保他们能够独立并高效地掌握治疗的方方面面知识，降低了医辅人员和社区健康工作者的负担。医生作为新的国家“军队”的存在获得了职业的声誉和荣耀。1970年代，大学生中有30%都在学医，毕业后会被分配至乡下进行3-4年义务工作。

在此基础上，1984至1989年，古巴针对最为基层的初级医疗网实行了“家庭医护制度”，即每一个家庭都有相应的医生和护士，而且不仅仅是关注社区里的病人，更重要的是关注社区中每一个人的健康，从而帮助社区居民建立疾病预防意识，树立正确的健康观。在这个计划中，古巴政府把所有的人口划为平均3万人的一个个社区（农村地区人数要少一点），在其中设立一个由10-12名医生组成的联合诊所，提供儿科、妇科、内科、化验和急诊等服务。在联合诊所之下，则是以一个家庭医生配一个护士组成的社区诊所，这是最基层的公共卫生力量。其中，每个医生负责120个家庭，600-800位居民的疾病预防、药物治疗、康复训练和健康方面（如吸烟、饮酒、饮食和锻炼）等的宣传教育工作，他们与每个家庭、及其中的每一个成员都有较为深入的互动，准确掌握每一位社区居民的健康状况。

古巴政府在健康和教育等社会计划中投入了大量的资金。以1990年为例，当年投入的资金占GDP的20.08%，超过了同期的日本、美国、加拿大等发达国家。该计划1987年的时候覆盖了22%的人群，2006年覆盖了100%的人群。正因此，古巴这个“穷”国，在一系列卫生健康数据统计上，呈现出迷一般的绚丽，成为很多国家反思自身医疗卫生体系的样板。

在建设国内的医疗体系网络之外，古巴的人道主义情怀在社会主义时期也已经形成脉络。在古巴公共健康部颁发的医生手册上，明文写着医师应“恪守深沉的人文、意识形态和爱国主义内容的道德和伦理原则，如：竭尽所学为增进人类健康而努力，在社会需要时能够持续工作，在任何需要的地方总能提供必要的医疗服务。”在其政权建立之初的1960年，古巴就派出医疗队去帮助当时受地震灾害的智利。在过去几十年中，古巴向100多个国家派出了超过120支医疗队，与100多个国家签署了医疗合作协议，为拉美、加勒比、非洲和亚太地区的国家培养了1万多名医生。古巴医疗技术的先进和人道主义救援成为古巴的象征，古巴的骄傲；参与救援的医生，也被冠以“革命英雄”之名。

经济危机中的个体

布拉德顿在1998年刚刚进入哈瓦那开始田野调查时，注意到一个有趣现象：他接触到的不同年龄和教育背景的普通市民，他们大多都能够说出多种不同的药名并熟知其相应的治疗剂量需求，会翻译北美、西班牙、意大利、法国的药厂品牌，家中备有药箱和针管等设备。为什么这些求医问药的知识如此相似地被个体所熟知？布拉德顿认为，这是一种医学化的主体性 (medicalized subjectivity)：古巴市民自革命时期开始便被国家鼓励去主动从医疗的角度关注自己的身体健康，进而产生对于医疗介入和创新的依赖，和对于生物医药未来的期望。

革命时人们对身体的医学性理解，在革命话语出现转向之后，依然在不自觉地主导着人们继续生活。在1991年之后，苏联和其他国家外援的药品数量大幅下降已经成为既定现实。不同阶级和职业的人们演化出了不同的应对方法。由于普通的古巴人一度缺少渠道获得美元，他们没有办法在国际性的药房购买药物，或者是从国外直接买药邮寄回来。这使得一些另类的治疗方式获得了发展的可能性，例如草药、针灸、宗教等等形式。

一些在革命时期被抑制的宗教在上世纪末走出暗处，并获得更多信徒，例如结合非洲部落和天主教仪式的萨泰里阿教（Santería）。布拉德顿采访到了很多在60年代积极参加革命的古共党员，他们同时是萨泰里阿教的信徒。在30多年内，他们没有也不敢对外公布自己的教徒身份，只能在家中衣柜里藏一个小祭坛。这种状况在90年代后才慢慢改变。在萨泰里阿教信徒看来，他们的信仰本身并不与共产主义事业互为矛盾。很多信徒其实偷偷把卡斯特罗理解成他们教派中的风暴与雷神之子 (el hijo de Changó)。在90年代后的经济危机中，人们对于宗教的态度也是比较实用主义的。一些老教徒告诉布拉德顿，他们惊讶很多年轻人在这个时候加入了萨泰里阿教，在国家资源不足的时候寻求精神慰藉。在布拉德顿田野的千禧年时期，古巴执政党基本不会公开谴责这些复兴的宗教实践。

在上个世纪80年代前后，古巴革命武装力量（Fuerzas Armadas Revolucionarias）的军医们开始研究药用植物。虽然整体医学界依然把他们看作是冒牌庸医，但在军医科学家群体内部，植物俨然成为了一种良药。这些药材在古巴地方小药房受到平民的欢迎，可以治疗感冒，肚子痛，和外敷伤口等等；更重要的是，它们价格不贵，可以用比索进行交易。曾经被官方边缘化为超自然科学的传统医药，在苏联解体美国禁运背景下被重新正名归类为“传统和自然的医学（Medicina tradicional y natural）”。

针灸可以看作一个古巴革命时期就被成功传统化的一个例子。一位研究草药的古巴军医表示：“古巴人相信中医哲学背后长时间的历史支撑，60年代引进后慢慢获得发展的动力，90年代成为了正统实践。但是草药不同，古巴人的联想更多是非洲黑人巫医（curanderos），进而根据这个种族来源质疑实践者的能力”。布拉德顿没有去解构这种观点的准确性和科学性，因为他认为这些想象本身在指导人们按照特定的方法去行动。

很多学者，如詹姆斯·弗格森（James Fergurson），麦克·布洛维（Michael Burawoy）和凯瑟琳·韦德里（Katherine Verdery）将混合体制国家中人们不信任政府能力和法律、进而转向地下灰色地带的实践归纳为“非正式行为”（informal practices）。非正式行为映照出了一个合法性危机中的国家。其他学者如大卫·哈维则把批判中心放在医疗私有化过程中的“剥夺性积累”（accumulation through dispossession）。这些研究的重点主要是提供一种对转型时期国家不作为和资本主义的批判。

但布拉德顿的现象学民族志告诉我们，恰恰是混杂纷乱的个体行为共同维持了古巴现如今医疗系统的样貌，即国家支持下的医疗多元主义：国家本身并没有完全放弃控制健康政策，而是释放出让个体去自己探索求医方式的自由。进一步，布拉德顿将古巴医学化主体在当代的体验归纳为“疗愈巡游”（therapeutic itineraries）。在古巴社会主义外在最大的支持者苏联解体的1990年代后，古巴市民依然会想尽办法继续满足自己想象中的健康计划，根据自己的能力苦求不同方法——国家资助的、地下的、生物医药的、另类的、精神的等等。

古巴式人道主义救援

根据拉美研究专家徐世澄先生的说法，古巴的对外医疗援助可以简单分为两种情况：一种是完全无偿的，主要是当某个国家（以非洲、拉美发展中国家为主）遇到灾难或传染病大流行时，古巴派医疗队或送医疗物资；另一种是劳务出口，古巴派医务人员到某国，该国向古巴医务人员支付工资和购买古巴的医疗物资，在国外工作的古巴医务人员只获得外国支付工资的一小部分，大部分归古巴政府。如果说，前一种医疗援助完全是出于人道主义的原则，那么，后一种无疑具有交换的性质。

实际上，在1991年后，古巴为其医疗外交确立了三个原则。其一是提倡第三方医疗合作，即古巴出人和技术，第三方（一般是发达国家或者非政府组织）提供资金。据统计，1999-2004年5年中，共有95个非政府组织参与了这种形式的合作。其二为共同分担机制，即受援国需要为医生提供住宿、食品、国内交通和工作场所、每月150-200美元（后来有所增加）的生活补贴，而医务人员同时还可以从古巴公共健康部领取正常的工资和部分交通费。其三，古巴提供的医疗服务，除了治病救人之外，还包括维修医疗设备、培养当地医务人员等。

以上三个原则，准确地说是适用于无偿援助的情况；如果是医疗劳务输出，则双方按照签订的协议来执行，那时，医生本应获得的月薪就不应该是那么低。有证据表明，作为交换而发生的医疗服务，受援国要支付给医生的月薪高达数千美元(根据与各国的协议内容而不等)。但实际上，医生能够收到的仅仅只有数百美元（如上述）。以此为由，美国颁布了赫尔姆斯-伯顿法案，以惩罚古巴政府对医生收入占有的不公。

此外，古巴的医疗外交在冷战时代屡次被指控为“输出革命”，即便在今天，由于受援助国、或者“交换”国因为政治倾向的右转等因素，这种质疑也没有间断过，著名的如2018年巴西、2019年厄瓜多尔和玻利维亚的指责，直接导致古巴与以上三国医疗交换服务的终止。

1991年以来，以“交换”为目的的医疗劳务输出逐渐成为古巴医疗外交的主要内容。最为突出的是查韦斯时代“医疗换石油”计划，根据两国2004年签署的协议，古巴先后向委内瑞拉派出了3万名医务人员，帮助委内瑞拉建600家诊所、600个康复中心、35个高科技诊断中心，进行10万例眼科手术，并为委内瑞拉培养4万名医生、5000名保健人员。作为回报，委内瑞拉除了要提供医生的一切方便之外，还需要提供给每个医生180美元的月薪，以及为古巴提供相对廉价的石油。据估计，两国合作期间，委内瑞拉相当于每年补贴古巴10亿美元。据古巴官方公布的统计，2018年古巴官方通过提供医疗服务而获得的外汇收入，就有64亿美元，远高于其传统、也是最大的出口商品烟草的外汇进项（仅2.8亿美元）。这对于长期受美国经济制裁的古巴而言，无疑是难以拒绝的收入来源。

不过，随着新世纪以来频繁地向海外派出医疗队，古巴人为之骄傲的医疗体系出现了一些问题。

首先，医疗资源的失衡分配和对社区的关照变得不足。部分社区医生被频繁抽调，导致有些基层诊所所辖居民的健康状况没有人能够准确掌握。虽然有邻近的基层医生被额外地加一倍的工作量，但因为他们已经工作繁忙，亦没有时间仔细询问所有居民的健康状况；社区联合诊所和更高层级的医疗机构，能够给病人抽出的时间更是有限。于是，居民实际的健康状况和医疗条件受到了影响，难免有古巴市民会因此抱怨海外医疗队，认为这种交易是以牺牲他们的健康为代价的，从而产生很明显的相对剥夺感。

其次，援外选拔机制造成的不平等现象在增加。被选调的医生，因为多种补贴而变得富裕了起来；相反，那些因为资质、性别等各种原因很少有机会轮到外派的医生，其经济状况难以得到改善，甚至那些替代临近诊所被抽调医生而额外增加的服务任务，也并不能获得相应加倍的工资。相形之下，这种因为不平等而产生的抱怨情绪时常可以从基层听到，从而有害于这个医疗体系的维系。这也是布拉德顿最为关注的特点——个体对于社会主义的想象，正在随着生活经历的变化而同步变化；不平等的体验和共产理想的道德召唤正在慢慢产生对撞。

再次，人道主义被质疑为交易的声音在国际和基层同时扩大。当人道主义的援助被用来换取政府间的相互支持或者是资源，人道主义本身就逐渐变了味，“可交易”的人道主义是否还是人道主义，这对于执业医生的信条是一个冲击。无疑，当援助的医疗变成了商品化的服务时，人道主义的味道减弱。当然，现在仍有相当一批行动是基于利他主义原则的人道主义医疗援助，比如“奇迹手术计划”（Operación Milagro, or Operation Miracle）——在21国（实际扩展到27国）救治20万白内障、青光眼病人，也包括糖尿病和其它疾病。这些援助一般被国际认可为人道主义工程，因为这种援助基本上是无偿的，而无交易性质；虽然参与的医生会获得一定收入，但不能算是“商品化”的行为。而与委内瑞拉、巴西、阿根廷等国家的医疗合作计划中，虽然也多以“人道主义”之名，但参与的医生所得到的收入严格意义上说只能算是津贴，大约超过四分之三的部分被收为国有。当然，对每一位医生个体来说，他们自援外服务中所得的报酬，相比于其国内的微薄收入，则似乎有了“交易”的性质。

第四，部分医生在援外中选择直接留在了受援国，不再回到古巴，也放弃了国内的亲属和朋友网络。著名的例子，就是古巴2013年起应巴西 “更多医生”（Mais Medicos）计划之邀而派往巴西的援助医生。2018年11月，因为两国关系的恶化，古巴政府准备单方面撤回时下外派在巴西的8517名医疗队员。但是，这些外派人员中有近1800名选择最后留在了巴西。这种情形在以前很少出现。大量援外医生的留滞，势必对原本已经弱化的医疗体系造成直接的损伤。

应该看到，虽然如上述“奇迹手术计划”那样，古巴向外宣称其医疗援助是为了“对抗新自由主义”的侵蚀，但实际上，当以“人道主义”之名行动的医疗援助被卷入到资本市场中去的时候，留守医生与外派医生、居民与外派医生、不同科室类型的医生、乃至“英雄”形象与交易者形象等之间的摩擦（friction）就不可避免。这种摩擦，虽然不能解读为安清（Anna Tsing）讨论的 “新自由主义”行为，但如果说是对抗了新自由主义，也是不准确的，或者说并没有达到目的。按照罗尔斯的《正义论》，如今古巴国内因为医疗外交而产生的各种摩擦，根本的是违反了第二正义原则，即机会的公正平等原则和差别原则，如医生获取外派的机会、留守医生额外增加的任务、居民逐渐被缩减的服务承诺等等。这种违反而导致的摩擦，随着美国的持续制裁、古巴经济振兴困难、以至于不得不继续依靠商品化的医疗援助来加以补贴，而会持续存在。

结语

古巴究竟在何种意义上成为了一种样板？外界解读古巴当代医疗制度时，往往聚焦于几个数字：经济吃紧的小国，却拥有极低的HIV/AIDS传染率、婴儿死亡率和高寿命预期；在2020年新冠疫情全球爆发之时，古巴向外派出的医生量和支援他国数目又成为了关注热点。这种量化思路带来两个极端的解读，一是对共产主义抱有敌意的批评者认为古巴公卫和医疗外援是执政党各种规训和监控技术的集合；第二种思路则是浪漫主义者将古巴的关键绩效看做是可以国际推广的模型。布拉德顿认为这两种想象都存在同样的问题：只看到政策指标中的数字，却忽略了古巴市民个体的实践，把他们简化为了国家统治下的温驯身体（docile body）。

其实，活生生的人，才是我们理解古巴当代混杂的医疗卫生体系的钥匙。他们是虔诚求医问药的平民，是在动荡时期想维护国家稳定的基层官员，是在一线推动药用植物正名化的军队科学家，是穿梭于古巴内外、平衡着自己经济利益和道德追求的流动医生。他们在出现了意识形态破口的生活中努力创造和维系着自己日常生活的延续性，在互动中重新定义和想象着人道主义、社会主义、革命和自我利益。听到这些个体的声音，远远比通过统计去解读古巴更为深入。

（本文得益于Corona读书会——旨在与疫情共同症状式阅读的社科知识共同体。策划：曾毓坤）

参考文献：

Brotherton, P. S. 2012. Revolutionary medicine: health and the body in post-Soviet Cuba. Duke University Press.

Burawoy, Michael, and Katherine Verdery, eds. 1999. Uncertain Transition: Ethnographies of Change in the Postsocialist World. Lanham, Md.: Rowman and Littlefield

Ferguson, James. 2006. Global Shadows: Africa in the Neoliberal World Order. Durham: Duke University Press.

Hirschfeld, Katherine. 2007. Re-examining the Cuban Health Care System: Towards a Qualitative Critique. Cuban Affairs. (2:3): 1-26

Prensa Latina: Cuban doctors travel to Italy to help fight Covid-19, https://mronline.org/2020/03/23/cuban-doctors-travel-to-italy-to-help-fight-covid-19/

Tim Padgett. Cuba will let Cruise ship with Coronavirus cases dock, says ‘Passengers’ lives at risk. https://www.wlrn.org/post/cuba-will-let-cruise-ship-coronavirus-cases-dock-says-passengers-lives-risk#stream/0

Tsing, A. 2005. Friction: An Ethnography of Global Connection, New Jersey：Princeton University Press

Xinhua News: Cuba sends doctors, nurses worldwide in COVID-19 fight, http://www.china.org.cn/world/2020-03/29/content_75873969.htm

连大可：《驰援疫区背后是理念还是实利？我和古巴医生聊了聊医疗外交》，端传媒2019冠状病毒疫情全球疫情观察，2020年4月1日

孙洪波：古巴的医疗外交，《拉丁美洲研究》，2007年(5): 52 – 55

王诺：古巴医疗体制的评价及其对中国的启示《拉丁美洲研究》.2009年 31(2): 50-55.

肖雅：中国与古巴卫生交流与合作初探.《西南科技大学学报·哲学社会科学版》, 2017年34(3): 12-16.

约翰·罗尔斯：《正义论》，中国社会科学出版社，1988年