臀部“炸弹”惊心十年，沪上林晓曦教授团队勇闯禁区成功医治

　　来自四川的小龙，今年29岁，天生一张可爱而帅气的面容，加上修长姣好的身材，随和而知书达理的性格，让所有和他相处过的人都难以忘怀。

　　18岁那年，小龙的臀部和盆腔内动静脉畸形快速增大，犹如定时炸弹随时可能引爆。每一次排便，每一个翻身，甚至每一次坐下随时可能引发病灶大出血。为了治病，多年来，一家人辗转全国各地，遍寻名院名医求治。

　　整形外科、介入科、血管外科；手术、介入栓塞、硬化等等，目前国际上针对动静脉畸形最好的方法都用了个遍。几年内花费了数百万治疗费，可是病情未有好转持续恶化。

　　小龙彻底丧失了自理能力，无法行走、无法站立、也无法坐下，只能终日趴在床上，即便如此，患处还是反复大出血。一家人面临无处求医，无路可走的绝境。

医之大者-——健康所系，性命相托

　　抱着屡受打击仅存的一丝生的希望，在国内同行的推荐下，小龙全家来到上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科血管瘤与脉管畸形专科寻求帮助。

　　尽管非常专注地从事血管瘤与脉管畸形治疗二十多年，但如此严重的病例，先前同行前仆后继的治疗和努力，危在旦夕的现状，令林晓曦教授难免有些望而却步。世界范围内并没有救治成功的类似先例，更缺少可供借鉴的经验。 

　　“我们好像在毫无保护的陡壁上徒手攀岩，在耗尽体力的前夜，必须成功登顶，否则这个年轻、受尽苦难的生命必将消逝。”林教授下定决心要迎难而上。

　　自2017年8月小龙入院，集九院整复外科、普外科、泌尿外科、骨科、麻醉科等众多优势学科之力，组织了多次疑难病例讨论，制定了结合手术切除、修复重建、介入治疗为主体的综合治疗策略。普外科主任李幼生为了后继治疗的成功，亲自为小龙做了腹腔镜下横结肠造瘘术。

入住九院时巨大而凶险的盆腔和臀部病灶（图片经模糊处理）

介入治疗初显身手———— 精确打击，瓦解外围

　　无水乙醇介入栓塞治疗动静脉畸形是整复外科血管瘤与脉管畸形专科拿手的优势治疗技术，治疗效果和治疗病例均得到国内外同行的推崇和认可。

　　小龙的病灶范围特别广而深，病灶同时累及多个重要的组织结构，单纯手术切除几乎不可能。介入治疗的目的是控制出血，治疗那些不可手术切除的部位，并使病灶向中心收缩。

　　入院后7个月时间内，金云波副主任医师、华晨、杨希医生等团队成员和林晓曦教授针对部分特殊部位病灶进行了12次无水乙醇介入治疗。在无水乙醇介入治疗的精确打击下，部分不可手术切除区域及肛门周围区域病灶显著缩小，溃疡和出血得到有效控制，噩梦般挥之不去的致命大出血开始缓解了。

　　国际著名的动静脉畸形介入专家，国际血管瘤与脉管畸形研究型学会（ISSVA）前主席Yakes教授从美国来华期间对小龙进行会诊，认为这是一例世界范围内罕见和棘手的动脉畸形病例，治疗需要进行百次以上的全麻无水乙醇介入栓塞，只存在理论上的可能。

　　显然，单纯介入无法完全解决如此复杂、困难的病例，在前期介入治疗的基础上必须发挥整复外科在手术和修复重建领域的学科优势为小龙打造独特的全程方案。

Wayne Yakes 教授访华并专程会诊小龙

臀部主体病灶攻坚战——奇兵突起，化险为夷

　　2018年夏季，在出血和外围病灶得到有效控制的情况下，手术被提上了议事日程。在术前讨论中，预估最顺利的情况下，出血量至少超过12000ml，那是令人不寒而栗的数字，相当于将全身的血液几乎换了3遍。然而，病灶的主体部分无法通过介入治疗消除，虽然手术异常凶险，但别无退路。2018年6月22日第一次手术，仅仅离断了拟切除了病灶的左侧三分之一，达到了术前的预期，但到了初次手术的安全极限：输注7500ml悬浮红细胞和5000ml血浆及自体血200ml。7月13日的第二次手术更接近病灶中央，伴随着更加猛烈的出血，每前进一步都异常困难，拟手术切除的病灶右侧部分的离断受阻。

　　手术方案暂时搁置，本来已逐渐清晰的未来又变得模糊了起来。巨大的生理和心理痛苦几乎快要摧毁一个年轻生命的全部意志和尊严，小龙不止一次对林教授说：“林医生，手术中大出血死在手术台上对我是最大的解脱，活着这么痛苦，再也不想拖累父母和妻子了”。

病灶部分切除后（图片经模糊处理）

　　治疗陷入了前无进路，后无退路的绝境。医者们从未放弃，一直在反复寻找突破僵局的方法。

　　射频消融技术是目前用于实体肿瘤的一种成熟的治疗技术，即用特制的消融针经皮穿刺进入病灶，连接能量平台后“烧熟”病灶，但该技术运用于血液流速极快且周围累及肛门、坐骨神经、骶丛等重要结构的动静脉畸形病灶尚无更多经验。

　　更具挑战性的是，在治疗的同时，还要保护肛门、生殖器等重要器官复杂的功能。

　　经过详细的可行性讨论和风险评估后，治疗小组决定尝试性地应用射频消融技术。

　　2018年8月底直至2019年3月的6次射频消融治疗，每一次治疗都是充满风险的未知探索，杨希医生还专门对此作了预初研究。最终，奇迹出现了，射频治疗后，前两次手术后残余的皮肤软组织病灶被大量清除了，艰难的治疗过程中终于看到了胜利的曙光。

巨大创面修复的终极战役————修复重建，再造奇迹

　　2019年，团队经过长达数月的清创和创面护理，最后修复的时机到了。

　　林晓曦教授将这个步骤比喻为最后的决战，依然充满风险，修复手术一旦失败对患者信心的打击和供区的损失不堪设想，甚至此前取得的阶段性成果也会前功尽弃。

　　为此，整复外科结合全科之力做了精心规划准备。方案是用背阔肌游离皮瓣通过显微外科技术覆盖创面、重建臀部。

　　前十年的手术和介入治疗，导致臀部周围无正常的受区血管可用，专家小组决定将大腿前方的血管甩到股骨大转子区作为受区血管。修复手术前，先植入800ml巨大扩张器，扩张达到预估的皮肤量后，最终决战的时刻到来了。

　　2019年7月19日，在充分的评估和准备后，林晓曦教授主刀，先解剖左大腿股前外侧动静脉备用，再切取右侧近40厘米长的背阔肌扩张肌皮瓣，迅速将其血管与左股前外侧血管吻合完成修复重建过程。杨川主任医师、徐华副主任医师等都先后助力了手术的成功。

游离皮瓣修复后（图片经模糊处理）

　　术后，经过康复训练，小龙 “起床”了，行走活动能力逐步恢复，坐骨神经、肛门和生殖区域都被精心保留了功能。

　　2020年春节前夕，经过两年多的“赖床”生涯，小龙终于顺利出院。在全国人民共战疫情的时刻，小龙发来了他最新的照片和对医务人员的真挚祝福。回首自己曾经经历的这10年，小龙表示何尝不是和此刻的疫情一样，也曾经历过艰难困苦，经历过惊涛骇浪！

　　回顾成功救治小龙的两年多时间，这是一段令医患双方均终生难忘的历程，这是一段创造奇迹的历程，也是一段医患并肩战斗的历程，值得被铭记。这不仅是医疗技术与能力的体现，也是九院血管瘤与脉管畸形团队敢于挑战、勇于创新的象征。

2020年春节前夕，小龙发来最新的照片和对医务人员的真挚祝福

 图片提供：整复外科

本文作者：华晨

责任编辑：徐英