30分钟之差，死亡风险增加超3倍，心梗救治必须争分夺秒

原创 人间世 医学界心血管频道

对于STEMI患者，时间就是生命！

目前，国内外指南均将直接经皮冠脉介入（PCI）作为ST段抬高型心梗（STEMI）患者再灌注治疗的首选策略，并要求就诊至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）时间＜90 min。那么进一步缩短D2B时间能否带来额外的获益呢？

3月28日，美国心脏病学学会（ACC）与世界心脏病大会（WCC）联合召开的年度科学会议在线公布了一项最新研究，指出STEMI患者的D2B时间标准<60分钟可能更为合适！该研究摘要同期发表在《JACC》上。

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下一个目标：D2B时间＜60min

该研究的参与者，均来自韩国地区心脑血管中心急性心梗登记处（2016年7月至2018年9月），因STEMI首次行PCI治疗的成年患者，比较了不同D2B时间的院内事件概率。

研究人员绘制了D2B时间的ROC曲线。经计算，发现该ROC曲线的曲线下面积（AUC）值为0.619，而院内事件预测的最优D2B时间切点值为59分钟。结合经典的D2B时间<90min的要求，研究人员将D2B时间分为<60min、60~90min、≥90min三个区间。

进一步分析显示，与D2B时间<60 min、60~90 min相比，D2B时间≥90 min与死亡率增加（4.1% vs. 8.7% vs. 18.6%；P<0.001）、心脏骤停（5.8% vs. 11.0% vs. 20.2%；P<0.001）、心血管事件（0.4% vs. 1.1% vs. 4.7%；P=0.002）相关。

经logistic回归分析，D2B时间≥90 min的院内死亡率是D2B时间<60 min的3.6倍（OR 3.639），D2B时间≥90 min的心脏骤停发生率是D2B时间<60 min的2.9倍（OR 2.955），D2B时间≥90 min的心血管事件是D2B时间<60 min的12.0倍（OR 12.041）。

因此，研究人员认为STEMI患者的D2B时间<60分钟与预后良好相关，可能需要采取更多的措施来达成这一目标，从而尽可能地降低STEMI患者的院内死亡率。

图1：A) D2B时间的院内累及死亡率；B）D2B时间的ROC曲线

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D2B时间虽好，但不应盲目追求

“时间就是心肌，时间就是生命”，很显然对于STEMI患者，尽早血运重建，势必能挽救更多的濒死心肌，从而减少心梗面积、保护心功能，最终能够降低病死率，基于此可以推测越短的D2B时间会带越好的预后结果。所以在这项研究中，D2B时间＜60 min能带来更大的获益是可以预期的。

而且在《ESC STEMI诊治指南2017》也已经提出，具有PCI资质的医院从STEMI的确诊至导丝通过应≤60分钟。因此尽可能缩短D2B时间已成为所有STEMI医疗团队所追求的目标之一，也成为全球性STEMI管理的质量评价指标。

但是需要注意的是，在STEMI的管理中也不能唯“D2B时间论”，D2B时间也有自己的局限，过度强调D2B时间会带来无法预料的结果。

首先，对D2B的过分关注可导致急诊医生对患者的评估不够全面，进而对不适宜PCI的患者仓促进行冠脉造影或漏诊，最终导致不良临床事件的发生，尤其是某些疾病（比如主动脉夹层），若行急诊冠脉造影可能会带来灾难性后果，而且不必要的冠脉造影更可带来医疗资源的浪费。一项研究表明，在怀疑STEMI患者中急诊PCI的假阳性率高达14%-36%。因此在强调降低D2B时间的同时，需要注意那些易误诊疾病的鉴别。

其次，过度强调D2B时间会影响STEMI患者PCI中的操作选择。这在对STEMI患者采取桡动脉穿刺中体现的更为明显。通常来说，对有经验的医生而言，经桡动脉穿刺相比经股动脉穿刺预后更好。然而在Cath-PCI注册数据库资料中，2007年至2011年间，STEMI患者经桡动脉穿刺病例数迅速增长了6倍，但是在2011年该部分患者所占比例也仅有6%。分析原因，介入医生均表示虽然有详实的数据表明经桡动脉穿刺置管更好，但考虑到需控制ST段抬高型心梗患者D2B这个因素，他们会避免经桡动脉径路穿刺。

最后，D2B时间仅仅代表了一部分心肌缺血时间，并不是真正总的缺血时间。实际上，从患者发病至最终接受血运重建这过程中容易存在多处的时间延迟，比如患者延迟和急救系统延迟。因此，若想最大限度地提高STEMI患者的生存率。我们在强调D2B时间的同时，也应注意患者教育和区域医疗系统的协调配合，尤其是在中国，加强患者教育、提高患者医疗建议依从性，可能意义更为重大。

总 结

最新研究再一次证实降低D2B时间与改善STEMI患者预后的相关性，即对于STEMI患者而言，越短的D2B时间明显会带来更少的死亡率。但是在追求D2B时间“量”的同时，也要保证患者评估和PCI操作的“质”，而且还需重视整个医疗过程中的其他延误时间。

对于这个最新研究，方唯一教授表示：同意文章的观点。我国胸痛中心建设的实践证明D2B<60 min更合适，而且在我国的大多数胸痛中心都能实现。

专家简介

方唯一 教授

教授，主任医师。浙江省人民医院干部科、高血压门诊主任。中华医学会心血管病学分会预防学组委员、中国高血压联盟理事、首届国家基层高血压管理委员会专家、浙江省中西医结合学会老年病专业委员会主任委员、浙江省高血压预防与控制专业委员会副主任委员、浙江省医学会老年医学分会 副主任委员、《Hypertension》（中文版） 编委、《高血压精粹》（中文版） 编委。

参考文献：

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[4]Wimmer NJ, Cohen DJ, Wasfy JH, Rathore SS, Mauri L, Yeh RW. Delay in reperfusion with transradial percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: Might some delays be acceptable? American heart journal 2014;168:103-9

本文首发：医学界心血管频道

审稿专家：方唯一教授

本文作者：人间世

责任编辑：董小雯

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原标题：《30分钟之差，死亡风险增加超3倍，心梗救治争分夺秒！| ACC 2020》

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