用药“泌”诀 | 维生素D类药物这么多，有什么区别？

原创 高丽丽 医学界内分泌频道

维生素D及其类似物有哪些区别及使用注意事项？

维生素D可作用于骨骼、肠道、肾脏和甲状旁腺等细胞维生素D受体（VDR），调节钙平衡和骨代谢，并能协调神经肌肉、调节免疫功能及细胞增殖和分化等，是重要的维生素制剂。

临床可用于低钙血症、维生素D依赖性佝偻病、骨质疏松、继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）及防治自身免疫病、心血管疾病及肿瘤等慢性疾病。

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维生素D及其类似物的区别

普通维生素D包括维生素D2、维生素D3；活化维生素D主要包括25（OH）D3（骨化二醇）、1α-（OH）D2（多西骨化醇）、1α-（OH）D3（阿法骨化醇）、1，25（OH）2D3（骨化三醇）及19-nor（去甲）-1，25（OH）2D2（帕立骨化醇）、1，25（OH）2OXAD3（马沙骨化醇）等，其中活性维生素D包括骨化三醇、帕立骨化醇和马沙骨化醇等，活性维生素D又称VDRA（维生素D受体激动剂），按其对不同器官VDR的亲和力差异，分为选择性VDRA（帕立骨化醇、马沙骨化醇）和非选择性VDRA（骨化三醇）。

表1：维生素D及其类似物的区别

分类

药物

比较

普通维生素D

维生素D2、维生素D3

①普通维生素D经肝脏、肾脏代谢活化成1，25（OH）2D3才有生物学活性。

②对肠道黏膜细胞和甲状旁腺细胞的VDR亲和力无明显差别。

③维生素D2对维生素D结合蛋白（VDBP）的亲和力相对较低，其半衰期短，比维生素D3更易耐受药物过量。维生素D3与维生素D2相比，组织清除慢，生物利用度高，建议首选用于维生素D缺乏。

活化维生素D

骨化二醇、多西骨化醇、阿法骨化醇、骨化三醇、帕立骨化醇、马沙骨化醇等

①骨化二醇无需肝脏代谢活化，但需肾脏1α羟化酶活化后才有生物学活性。多西骨化醇、阿法骨化醇无需肾脏代谢活化，但需肝脏25羟化酶活化后才有生物学活性。活性维生素D（骨化三醇、帕立骨化醇和马沙骨化醇）有完全生物学活性。

②骨化二醇、多西骨化醇、阿法骨化醇及骨化三醇，对肠道黏膜细胞和甲状旁腺细胞的VDR亲和力无明显差别。帕立骨化醇、马沙骨化醇对甲状旁腺细胞的VDR亲和力强于肠道黏膜细胞，肠道钙转运作用相对较低，高钙血症的发生率低。

③阿法骨化醇升高血钙的作用弱于骨化三醇，半衰期长于骨化三醇，停药后作用消失约需1周。骨化三醇半衰期短，停药后作用消失也较快（2-3d）。

④帕立骨化醇还有上调甲状旁腺上钙敏感受体（CaSR）表达，增强甲状旁腺细胞对钙离子敏感性的作用，抑制甲状旁腺激素分泌作用强于骨化三醇。

⑤活化维生素D致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合补充钙剂时。活化维生素D剂量越大，发生高钙血症的风险越高。

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维生素D及其类似物使用的注意事项

维生素D及其类似物不良反应包括便秘、腹泻、持续性头痛、肌痛、骨痛、高血压、维生素D中毒、高钙血症、高钙尿症、软组织钙化、肾结石、皮肤瘙痒、心律失常、精神异常、夜间多尿等。

表2：维生素D及其类似物使用的注意事项

维生素D及其类似物

注意事项

药物相互作用

①常见不良反应有恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻、持续性头痛、口渴、口内有金属味、疲乏、无力，部分可出现骨痛、尿混浊、惊厥、高血压、眼对光刺激敏感度增加、心律失常，偶有肌痛、精神异常、皮肤瘙痒、夜间多尿、严重腹痛（有时误诊为胰腺炎）、体重下降。

②高钙血症：见于维生素D过多摄入，表现为恶心、呕吐、便秘、眩晕、肌无力、骨痛等。肺结核和活动性结节病等肉芽肿疾病者1α‑羟化酶活性增加，致高钙血症的风险增加。高钙血症者禁用。

③高钙尿症和肾结石：维生素D可增加尿钙排泄而致高尿钙症。与钙剂联合增加肾结石风险。肾结石者慎用。

④软组织钙化：维生素D可致机体钙吸收增加，过多的钙负荷可能致血管钙化、肾与关节等软组织钙沉积及其导致的血压升高、心血管事件增加、肾衰竭和小儿生长发育停止。

⑤维生素D中毒：不适当的大剂量治疗或意外过量可致维生素D中毒，罕见。当持续血清25（OH）D>500nmol/L可认为是潜在维生素D中毒。常见非特异性症状包括恶心、呕吐、厌食、食欲不振、体重减轻、多尿、心律失常等，明显症状包括因慢性持续血钙水平升高导致血管和组织钙化，影响心脏、血管和肾脏。

⑥活性维生素D过度抑制PTH分泌，可能加重骨质流失及致低转运性骨病。

⑦维生素D治疗可降低血清磷酸酶浓度，升高血清钙、胆固醇、磷酸盐和镁的浓度及尿液钙和磷酸盐的浓度。合并动脉硬化、心功能不全、高胆固醇血症、高磷血症及对维生素D高度敏感者慎用。

⑧治疗期间注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者。

①与洋地黄联用，如维生素D引起高钙血症，易诱发心律失常。

②巴比妥、苯妥英钠、抗惊厥药物、扑米酮等可降低维生素D效应，长期服用应补充维生素D3。

③维生素D与含镁药物合用，可引起高镁血症，特别是慢性肾衰竭者。

④联合钙剂时，高尿钙或高血钙风险增加。

⑤可抵消降钙素类对高钙血症的疗效。

⑥与噻嗪类利尿剂联用，可增加高钙血症的风险。

⑦与含磷药物联用可诱发高磷血症，避免同用钙、磷和维生素D制剂。

参考文献:

1维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019版）[J].中华内科杂志,2020,59(2):104-112

2老年人维生素D临床应用专家共识（2018）[J].中华老年医学杂志,2018,37(9):953-957

3维生素D及其类似物临床应用共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(1):1-11

4维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014年标准版）[J].中国骨质疏松杂志,2014,20(9):1011-1030

5原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-433

本文首发 | 医学界内分泌频道

本文作者 | 高丽丽

审核 | 主治医师 徐乃佳

责任编辑 | 梁慧楠

原标题：《维生素D类药物这么多，有什么区别，怎么正确使用？| 用药“泌”诀》

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