林善锬教授：慢性肾脏病起病隐匿，成增长最快第六大死因

原创 风禾 医学界风湿与肾病频道

2020年3月12日是第15个世界肾脏日，今年的主题为“肾脏健康——人人可享、处处可及，从预防到诊治”。

目前全世界有8.5亿肾病患者，慢性肾脏病(CKD)每年造成至少240万人死亡，目前是增长最快的第六大死因。全世界有230万-710万患者因无法获得透析和移植而过早死亡。

我国CKD总患病率为11%，而其中1%可能会发展为尿毒症，据估计中国18岁以上人群中有1.2亿CKD患者，而知晓率仅12.5%。世界肾脏日来临之际，“医学界”传媒邀请复旦大学华山医院林善锬教授，谈一谈CKD的诊疗和防治。

CKD不仅仅是肾脏疾病

林教授指出，2002年，美国国家基金会提出来CKD这个概念，临床上需符合两个条件，一是有肾损伤的证据（出现表1任意一项指标），另一个是时间持续在三个月以内；这实际上包括两方面，肾功能的减退和有证据显示肾脏存在器质性改变。

CKD根据肾小球滤过率 (GFR)分为 5期（见表2），根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危（见表3）。CKD发展至G3期时，患者发生并发症风险和进展至终末期肾病（ESRD）的风险显著增高，最终需要透析或肾脏移植。

林教授认为，我们需要对CKD有一个全面的认识。CKD其实不只是是简单的肾病，每个患者的病因可以完全不同，所以发病的机制、疾病的发展、甚至治疗的方法也完全不同。一般来说，CKD病因可以是高血压、糖尿病、老年患者、急性肾功能衰竭转化为CKD、肾炎的进展、以及一些先天性疾病，有人甚至把肾移植后也包括在内。

事实上，CKD患者尤以65岁以上人群最为多见，但年轻人群（≤65岁）进展为ESRD的风险更高。此外，虽然女性患病率高于男性，但男性进展为ESRD的风险较高。因此，与CKD相关的危险因素有：

高血压

肥胖

糖尿病

急性肾损伤

尿路梗阻

气候（极度热暴露和脱水）

恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤）

先天畸形（如先天性肾脏，尿道畸形，膀胱输尿管返流）

感染和炎症 (如HIV，肝炎病毒，疟疾，细菌感染和自身免疫性疾病）

肾毒性药物（如化疗药，质子泵抑制剂，非甾体抗炎药，抗菌药，农药，重金属和辐射等）

单基因肾病（如常染色体显性遗传性多囊肾病，足细胞病，Fabry病，Alport综合征）

识别CKD早期6大征兆

林教授表示，CKD往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低 ；有很多尿毒症患者在初诊时才发现，但为时晚矣。因此定期查体是早期发现肾脏病的最佳方法。检查内容主要包括四项：血压、尿常规、肾功能及肾脏B超检查。此外，如若临床上出现这6大症状，一定要警惕，及时就医。

水肿：肾脏具有滤过功能，肾功能不全者，水钠潴留，可引起眼睑（尤其是晨起眼睑水肿）或下肢水肿。

高血压：高血压是CKD的常见症状，年轻人如果出现不明原因血压升高应警惕肾脏疾病。

泡沫尿：尿微量白蛋白是CKD的早期信号，而持续性微量白蛋白尿或蛋白尿则提示肾损伤。当尿中蛋白、尿糖增多可以出现泡沫尿，尿液表面漂浮着一层细小泡沫状，不易消失，应警惕蛋白尿。

尿量变化：正常成人24小时尿量在1000-2000 ml，夜间不排尿或仅排1次。如果经常夜间排尿超过2次以上，且夜间尿量大于白天尿量，则可能预示肾功能不全。

贫血：中度以上的慢性肾功能不全患者肾脏分泌促红细胞生成素减少，常常合并贫血，乏力、头晕、面色苍白等症状。

恶心、呕吐、食欲不振：ESRD患者，胃肠道功能紊乱，常出现食欲减退、恶心、口臭、皮肤瘙痒等表现。

警惕CKD的并发症

林教授提示，CKD患者在疾病管理过程中，要注意控制血压、蛋白摄入量、血糖、盐摄入量以及血尿酸，防止疾病进一步进展，出现并发症。CKD患者常出现以下几种并发症，临床医生应高度警惕，及时诊疗。

▍贫血

贫血(通常为正胞正色素性贫血)是CKD的常见症状，随着GFR的下降其流行率不断增加。肾性贫血与不良结局相关，如生活质量降低，认知功能障碍风险增加，心血管疾病发生率、入院率和死亡率增加。以下患者应行贫血评估 ：G1-G2期，存在贫血症状 ；G3a-G3b期，至少每年检测1次；G4～G5期 ，至少每年检测 2次。

▍CKD矿物质和骨异常

矿物质和骨异常是CKD的常见并发症，表现为：钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常；骨转换、矿化、生长或骨强度异常；或骨骼外钙化（包括血管和皮肤）。

治疗指南推荐：限制饮食中磷摄入量，使用钙或非钙型磷酸盐结合剂，血磷水平控制在0.87 mmol/L-1.49 mmol/L。KDOQI指南推荐：血钙骨化三醇> 30 ng/mL、血PTH高于正常范围的 CKD 3-4期患者可给予口服活性维生素D治疗。

▍代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是CKD的另一常见症状，可导致骨病、骨骼肌消耗和GFR进行性降低。指南推荐：血清碳酸氢盐控制在22 mEq/L可减轻上述并发症。

▍心血管疾病

研究表明：心肌梗死和心血管死亡风险随着GFR的下降、尿蛋白的增加而增加。GFR每降低10 mL/min/1.73 m2、尿白蛋白肌酐比每增加25 mg/mmol患者卒中风险增加7%。CKD患者心血管疾病 (CVD) 风险增高 ，且两者相互影响，合理管理 CVD将延缓CKD进展。现有指南推荐：CKD患者血压控制目标≤130/80 mmHg。

▍癌症

研究表明，ESRD透析患者的癌症风险高达10%-80%，而肾移植受者癌症风险比一般人群增加1.9-9.9倍。不同部位的癌症风险不尽相同，肾癌和甲状腺癌风险增加尤为明显。

最后，谈到CKD的预防，林教授鼓励CKD患者坚持健康生活方式，比如：

体育锻炼：提倡患者在医生指导下参加能够耐受的体育锻炼（每周至少5次，每次30分钟）；

保持健康体重：维持BMI18.5～24.0；

戒烟；

规律作息，避免疲劳；

防止呼吸道感染的发生 ；

放松心情，避免情绪紧张。

此外，将肾脏疾病筛查作为基本医疗干预措施，包括诊断工具，例如尿液或血液检查；筛查高危人群和早期诊治是预防和延缓ESRD进展的有效措施。

专家简介

林善锬教授

林善锬，现任复旦大学肾脏病研究所所长，博士生导师，复旦大学华山医院终身教授。

1980—1988年和1992—1993年先后在美国加利福尼亚大学心血管研究所、旧金山总医院肾研究中心、哈佛大学麻省总医院肾脏病科担任访问学者和研究课题负责人，在加州大学旧金山分校任兼职副教授。1997年至今，历任国际肾脏学会全球发展委员会委员、中华医学会肾脏病分会主任委员、《中华肾脏病杂志》总编辑、国际肾脏学会理事、国际肾脏学会临床实践指南小组亚太地区负责人等。

2003年曾获美国肾脏基金会（National Kidney Foundation，USA）全球杰出贡献奖章（International Distinguished Medal），2015年荣获国际肾脏学会东北亚太地区进步奖。主编《当代肾脏病学》及担任多部专著分主编等。主持过国家多项专题研究基金。发表论文600多篇，培养博士研究生、硕士研究生近40名。

参考资料：

[1]Guidelines for Chronic Kidney Disease: Defining, Staging, and Managing in Primary Care.Journal for Nurse Practitioners. 2017;13(6):400-410.

[2]Chronic Kidney Disease.Lancet 2017 Mar 25;389(10075):1238-1252

[3]上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组, 高翔, 梅长林. 慢性肾脏病筛查, 诊断及防治指南[J]. 中国实用内科杂志, 2017(01):33-39.

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本文作者：风禾

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原标题：《林善锬教授：CKD不仅仅是肾脏疾病，早期诊疗是关键！ | 世界肾脏日》

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