宫苑杂谈︱在清朝当太医是一份怎样的工作？

提起清宫里的太医，你脑中浮现的是下跪听旨？悬丝诊脉？是承诺护甄嬛一世周全的温太医？还是《延禧攻略》里因医术高超被招进宫廷的江湖游医叶天士？影视剧里的太医形象多是按照剧情需要而设定，清代宫廷里太医群体状态如何还要从史籍里找答案。

在古代社会，专门为帝王及其家族成员以及重要官员看病的医生被称为太医。《后汉书》记载汉代太医令俸禄六百石，专门管理宫廷医官。汉代宫廷有医官293人，医吏19人，主管药的药丞1人，主管药方的方丞1人。唐代太医供职的地方称为太医署，宋代设立太医局，太医局和太医署不仅是宫廷的医疗保健机构还负有传授医疗知识、开展医学教育等工作。清代继承了明代宫廷医政制度，太医院作为官方机构其设置、职能、官员品秩和执掌都有严格的规定。

太医院能看什么病？

明代太医院设有十三科，到了清朝根据需要进行增减。《大清会典则例》载，太医院取消原有金镞、按摩、祝由三科，赠设立痘疹科，共设十一科：大方脉、小方脉、伤寒科、妇人科、疮疡科、针灸科、眼科、口齿科、咽喉科、正骨科、痘疹科。后又进行了归并，将痘疹科归入小方脉科，将咽喉、口齿科合并为口齿科，成为九科，清末光绪年间又合并为：大方脉、小方脉、外科、眼科和口齿五科。

大方脉是专门治疗成年人疾病的一门学科，相当于现在的内科，早在宋代就已经在宫廷医疗机构设置此科，至元、明、清太医院承袭，大方脉排在太医院众科之首，足见其重要，在这一科配备的医生和学生数量也比较多。小方脉科相当于现在的儿科专治小儿疾病。伤寒科是专门治疗外感疾患的，类似于现代内科中设置的某些专科。妇人科专治疗妇女疾病。疮疡科专门治疗肿疡、溃疡、金疮等疾病。

痘疹科专治天花，在宫廷医疗机构中作为专科设立尚属首次，因满人入关后极畏天花，北京地区又是天花高发地区，因此增设此科。康熙十九年（1680年）十一月，康熙帝年仅7岁的二阿哥胤礽出天花，经人举荐傅为格“善为小儿种痘”，且康熙了解到种痘后可不再受天花侵害，因此将此人召入宫内，为太子种痘。此时的种痘技术是种人痘，即用痘疹患儿的痘浆或痘痂作为疫苗，植入被种痘人的鼻中，使被种者出一次轻症天花而获得免疫力。种痘这种治疗天花的方法得到了官方的认可，康熙皇帝在太医院设立痘疹科，任命专人负责种痘、治痘之事。

痘疹科的设立表明清朝官方已经较为有效地掌握了预防天花的方法。

如何成为一名太医？

太医院隶属礼部，长官称院使，官居正五品；院使下设左右院判各1人，正六品，为副长官；御医15人，正八品；吏目30人，其中15人是正八品，15人为正九品；有医士40人、医员30人，这70人没有明确的品级，从院使到医员至少须精通九科中的某一科“以治疾”。此外设有医生26人，“掌灸治之法”主要是负责内廷制药，不负有治病之职。清初规定药材出入均由礼部负责，直到顺治十六年（1659年）药材的出入权才正式归入太医院执掌。

同前代一样，清代的太医院不仅有诊疗、制药之职责还负有医疗教学的职责，在太医院设有教习2人，御医和吏目中医术高超之才有被选为教习的资格。

学习—考试是进入太医院并成为医官的常规途径。出身太医院医官世家的子弟，可以直接进入太医院学习；而非世家子弟想要进入太医院学习需要有人担保，还要参加太医院组织的面试才可进入学习；经过三年学习期满通过礼部主持的考试方可成为太医院的医官。

进入到太医院医官系统后，再根据品级、缺额情况进行升补。医士可升补为吏目，吏目可升补为御医，御医可升补为右院，右院可升补为右院判，右院判可升补为左院判，左院判可升补为院使。太医院正副长官的选择需要由礼部拟定上报吏部，御医、吏目的任选、升补则需要由太医院内部经过考核、筛选、测试个人品智、医术水平后拟定名单上报礼部报送吏部注册。可见太医院正副长官的升补选任由主管的礼部审核确定，太医院内部级别较低的御医选任由太医院自行确定上报。

还有一条途径是世家子弟直接授职。清代皇帝曾下令将太医院医术精湛的太医子弟辈授为吏目等微职，既是对太医的嘉奖又选拔了较为可靠的后备力量。顺治年间，御医祁坤出身医学世家，侍值内庭。到了康熙时期因医术高超倍受恩宠，升为太医院院判，著有《外科大成》一书。祁坤的儿子祁嘉钊自幼跟随父亲学习，自康熙三十六年（1697 年）开始在太医院为皇室服务，多次受到康熙嘉奖，曾医治好了皇十八子的腮腺炎和皇十三子的右腿溃烂。父子二人相继进入宫廷成为太医这在清代太医院中并不少见。

民间医术高超的人通过选拔也可成为太医。康熙时就曾地方官举荐地方名医入职内廷，江西人陈天祥善种痘，康熙皇帝便命人将其接入宫中入职太医院。雍正皇帝时下令各省督抚可举“灼知之年老医”，到京后经太医院测试合格后方可任职。

太医院的太医们以汉族太医为主，也有一定数量满族、回族太医。而作为少数民族政权的清朝同蒙古、西藏有着千丝万缕的联系，在宫廷中还有来自蒙古和西藏的大夫。蒙古大夫以接骨见长，康熙朝平定三藩征讨吴三桂时，袁时中掉落悬崖至肋骨断裂，有蒙古大夫“震动其肢体，以烧酒灌之，自口以外，悉糊其窍，使大夫接气。久之，气从伤处出，胁之内陷者还所故。而后缠之以药，得不死”。侍卫第讷患病，太医们久治无效，蒙古大夫开具兔脑浆与其他几种药令侍卫服用，病情才转好，可见蒙古大夫在治疗上有其独到之处。此外上驷院的蒙古大夫，还负有治疗御马之责。西藏的大夫在史籍记载为“大夫喇嘛”，喇嘛大夫并不隶属太医院，但宫廷如有需要也会被征召，与太医一起为病患诊疗。

太医的工作压力有多大？

太医院自院使至医士一百余人依据个人所掌握的专科分班轮流值守，值守宫中称为“宫直”，值守外廷称为“六直”。每当皇帝出行，太医院也需派员随行，通常派“医院御医二人，吏目三人”。

当太医为皇帝或后妃等皇室重要成员诊疗时可谓是谨慎小心，一点差错都出不得。太医的诊治过程、脉象情况、用药情况要记录下来形成“脉案”。给皇帝开药、进药更是谨慎至极，太医们开具的药方要“随即登簿册，年月下书名，近臣收掌”以为凭据。调制御药要在近臣的监视下完成，调两服后合为一副，煎制好后，分装在两个容器中，其中一个容器的药依次被开药的御医、院判、近臣试喝，确认无误后才可给皇帝服用。一旦出现问题将以“不敬”之罪论处。

如帝后等皇室成员感到身体不适，需由近臣通传当差首领，通过层层传递才能前来诊疗。根据患者病情，前来进诊的太医分两种情况：病情较轻者，传值班太医前来诊治。病情较重者，则需要多名太医会诊。

生活在晚清的德龄在《御香缥缈录》里记录了太医为慈禧太后诊脉的过程：“四位太医恭恭敬敬向慈禧磕了九个头，太后便吩咐另外两个女官，把伊两个衣袖卷起了一半来，让伊自己仍在中间的御座上端坐着，而把伊的左右两臂，分搁在两边的小几上，于是那四位御医便膝行而前，一直行近到那两张小几边去；……四位御医便分着两边，每一边各两人，十分谨慎的伸出手来，用指尖隔着绢帕，静心为太后按脉，隔了半晌，左右两边的御医便又悄悄的互相对调了过去，但他们是始终不敢向太后偷觑一眼的……”只请脉一项便用了四五十分钟。

所谓“伴君如伴虎”，这可是将太医职业的高危性体现得淋漓尽致。

普通人有机会接受太医诊治吗？

除了负责内外廷的值守、扈从皇帝外出，太医院的医官们还作为封建国家的代表肩负其他医疗工作。如为王公大臣诊疗；给外藩公主额驸王公大臣治病；科举考试中的医疗服务；行军作战中的医疗保障；在刑部为囚犯治病等。太医院医官们的这些工作代表的是国家行为更是封建君主的个人意愿，也是皇帝施恩臣下、笼络人心的一种手段。

康熙时期，大阿哥福晋产后失血过多，十分虚弱，康熙下谕旨命大夫喇嘛张懋功与御医刘声芳一同前去诊疗，两位大夫为福晋开具了加减益气建中汤：玉竹三钱、黄芪三钱密灸、白术二钱土炒、白芍二钱酒炒、肉桂七分去皮、当归二钱酒洗、半夏一钱姜炒、香附一钱醋炒、基草一钱灸、引用煨姜一片、黑胶枣二枚。

康熙四十四年（1705年）朝臣陈秉恒生了“搭背疮”，康熙命御医孙志定与西洋大夫同为其诊治。

清代天花在蒙古地区蔓延，清廷便将太医派至蒙古，为蒙古诸部种痘。乾隆十三年（1748年）二月，太医院太医“刘芳远奉旨往察哈尔镶红、正白二旗种痘”；乾隆十九年四月，太医院太医“王德润奉旨往察哈尔镶黄旗地方种痘”。

中西医结合、与“洋大夫”共事

十六世纪至二十世纪初，欧洲文化进一步影响中国，洋传教士在中西文化交流中扮演了重要角色。康熙皇帝对西学十分感兴趣因此，曾下旨“西洋来人内，若有各样学问或行医者，必着速送至京中”。

在制药和诊疗中西洋大夫与太医通力合作，传教士罗启明曾在太医等协助下为皇帝配制西药；神父张诚利用多味中药和西药，配制成肺胸舒丸，用于治疗康熙的咳嗽。中西大夫在治疗效果中各有所长，难得的是清代皇帝可以吸收太医和西洋大夫的长处为我所用。

康熙三十二年（1693年）五月初八日康熙帝患病，十三日转为疟疾，病情严重，直到二十七日才康复。当时宫廷内御医们采用中医的很多办法却收效甚微，外省进京的传教士洪若翰等人带来的金鸡纳，康熙服用后症状好转，不日康复。当然，在皇帝服用之前，经过了病人、大臣等人的反复测试，安全有效的情况下才可给皇帝服用。康复后的康熙命洪若翰等人将金鸡纳的制药方法教授给宫中人。康熙第五次南巡时，得知道总兵张云翼饱受疟疾困扰，将金鸡纳作为礼物赐给他服用。

康熙四十二年（1703年），康熙皇帝西巡至山西省洪洞县，川陕总督华显接驾，康熙体量华显生病，身体欠佳，令其“养病勿劳”不仅赏赐了高丽参还给华显留下随行的西洋大夫和齐大夫为其诊病。华显上奏谢恩写道“数日以来西洋大夫与齐大夫共议调治，奴才病势，比先稍愈，但疮口颇深，毒素未减，精气甚弱……”在这种情况下西洋大夫别无他法，但齐大夫有治疗方法，因二人共同治疗，不可擅听一人之法，最后华显只能上报康熙请求裁决，康熙皇帝批示道“齐大夫若有治方，宜速令调治”。

清代的太医虽身负帝王安危，但官阶品级并不高，所得俸禄补贴也不多，不仅自己要身怀本领医术高超，行事更要谨慎。即使如刘声芳这样医术精湛的太医也会时常被训斥。康熙时御医刘声芳、李德聪给正红旗包衣护军参领莫尔洪治病效果不佳，被康熙皇帝训斥“尔等皆因医学粗浅之故，所以往往不能救人”。