HPV疫苗缺席十年之后：门槛外的女性和被忽视的男性（下）

2018年4月28日，国家药品监督管理局有条件批准九价人类乳头瘤病毒（以下简称HPV）疫苗在内地上市。至此，全球已有的三类HPV疫苗已全部在中国获批上市。

但HPV疫苗能否更好地发挥效用，则取决于其覆盖率和有效性。而在中国，扩大适龄女性的HPV疫苗接种率依然面临许多困难。

▍ 价格太高！谁被挡在了接种门槛之外？

沛郡（化名）在2019年年末完成了第3支九价HPV疫苗的接种。大学毕业后刚开始工作的她说，如果没有父母的资助，“我自己应该打不起的，三五千的工资连生活都勉勉强强”。

国内HPV疫苗基本信息一览表

四价和九价HPV疫苗批准适用的年龄范围为分别为20至45岁和16岁至26岁，像沛郡一样，这个年龄阶段的一部分女性刚步入职场。

尽管世界卫生组织建议的最早接受疫苗注射的年龄为9岁，且经临床试验数据证明，女童越早植入疫苗，体内产生的抗体水平会更高。但在未有性接触前接种，疫苗的保护效用亦相近。因此，她们仍可能在初次感染HPV前接种，并获得最大的保护效力。而根据麦可思研究院发布的《就业蓝皮书：2019年中国大学生就业报告》，2018年中国大学毕业生的平均月薪为4624元。这意味着许多适龄女性可能没有能力自己承担三针合计3969元的九价HPV疫苗。

尽管相对九价HPV疫苗，二价HPV疫苗和四价HPV疫苗价格相对较低，但仍然是一笔不小的开支。“我有很多同学毕业后没有打也是因为（HPV疫苗）价格太贵”，沛郡说，“不过我会建议她们哪怕向父母要钱都要尽快去打。因为注射的理想年龄也就这几年。”

 为什么HPV疫苗会这么贵？

卫生政策的法律研究指出，像HPV疫苗这一类的新药，其定价会受到专利和其他政府规定的独家营销权的保护。因此，在投入市场不久后，新药就会为制药公司带来巨额利润。这些额外的利润被称为“专利租金”，是抵消研发初始成本和驱动药品研制的重要因素。但是，当专利租金过高时，药品的普及性就会降低，尤其是在发展中国家，有限的医疗预算可能让大部分家庭无法负担新药的价格。

以HPV疫苗为例，默克公司将其HPV疫苗产品—“佳达修”在美国的批发价定为每人360美元，以使其在美国具有成本效益。但这一价格可能会使较贫困的国家无法负担得起，而这些国家可能是宫颈癌真正的高发区。2018年肯尼亚公布的癌症数据报告显示，在肯尼亚，每十万女性中就有33位女性患有宫颈癌，致死率为63%。2007年，葛兰素史克（KlaxoSmithKline）生产的HPV疫苗希瑞适在肯尼亚上市时，肯尼亚卫生部健康促进处处长古拉斯·穆拉古里（Nicholas Muraguri）已表示，300美元的HPV疫苗让很多肯尼亚人负担不起。

因此，在2013年，全球疫苗和免疫联盟（Gavi）展开了GAVI HPV疫苗计划，以向申请帮助的发展中国家提供4.55美元的低价HPV疫苗。在这一资助下，肯尼亚、老挝、塞拉利昂等国家得以将HPV疫苗纳入免疫计划内。泛美洲卫生组织（PAHO）也向美洲的低收入国家提供了类似的资助，以帮助它们以9.58美元左右每支的价格引进HPV疫苗。

但对于不受Gavi和PAHO支持的中等收入国家来说，高昂的HPV疫苗带来的负担仍是一个问题，中国就是其中之一。

注：按照世界银行数据，中国属于中高收入国家。

根据世界卫生组织公开的数据显示，在以自费渠道（即不受Gavi和PAHO资助）购买HPV疫苗的国家中，高收入国家和低收入国家为HPV疫苗支付的价格仍有重叠，这意味着对一些不受国际组织资助的中等收入国家来说，目前HPV疫苗的定价仍会带来负担。作为中等收入国家之一，中国HPV疫苗的价格远高于同收入水平国家HPV疫苗价格的中位数（11.6美元），而这会对扩大中国HPV疫苗的接种率带来很大的影响。

2017年，来自福建省妇幼医院妇科肿瘤实验室的研究团队对福建省1001名26岁至30岁的女性进行了HPV疫苗接种意愿的调研。数据显示，对大多数想要接种HPV疫苗的女性来说，现行的HPV疫苗价格并不在接受范围内。

在接受调查并表示有意愿接种HPV疫苗的838名女性中，仅有7.7%的女性可以接受高于1000元的疫苗价格。即便是329元一支的国产HPV疫苗，三支的价格累计也超过了千元。这意味着，即便有接种HPV疫苗的想法，在现有的价格面前，许多女性还是会选择放弃。

尽管该研究仅在福建省展开，但根据《2019中国女性职场现状调查报告》发布的数据来看，中国女性的月平均收入为7245元。因此在全国来看，这一调查结果仍有参考价值。

▍纳入免疫规划或是扩大接种率的最好方式

不只是中国，对许多国家的女性来说，HPV疫苗的价格都过于高昂。为了将更多适龄女性纳入预防子宫颈癌的公共卫生计划，减轻个人的接种负担，世界卫生组织提议将HPV疫苗纳入国家免疫规划。

从2019年世界卫生组织提供的数据来看，最早将HPV疫苗纳入免疫规划的国家大多数为发达国家。基于HPV疫苗的推荐接种年龄，许多国家选择以学校为基础展开免疫规划。

以澳大利亚为例，在澳大利亚19岁以下的男孩和女孩可以免费接种两剂HPV疫苗，而12至13岁的青少年则在学校的组织下进行疫苗接种。学校会设有一位免疫协调员作为当地免疫小组和学校的联系人员，以及时获得疫苗相关信息和学生的监护人沟通帮助学校开展HPV疫苗免疫规划。对于七年级或八年级的学生，学校会像其监护人发放HPV疫苗接种同意书和相关材料，在获得同意后组织学生接种。退回的同意书则由免疫协调员收集以记录疫苗的接种情况。

2013年，全球疫苗和免疫联盟称这一现象表现出全球的健康不平等，因为“在全世界每年死于宫颈癌的275,000名女性中，有超过85％来自低收入国家，那里的HPV感染发生率更高，且几乎没有女性可以接受筛查和治疗”。

因此Gavi开始展开HPV疫苗项目，陆续帮助9个来自宫颈癌高发区的非洲发展中国家低价引入HPV疫苗，并将其纳入免疫规划。

在内地绝大多数城市，HPV疫苗仍属于二类疫苗，即公民自费并且自愿受种的疫苗，目前只有贵州省和深圳市将其接种纳入医保支付的范围内。但在香港地区，自2019年起，五年级女学童可以免费接种HPV疫苗。除此之外，2016年起，扶贫委员会就拨款推出了子宫颈癌疫苗注射先导计划，以便让更多青少年女性获得接种机会。

香港子宫颈癌疫苗注射先导计划

2017年，因符合资助条件，在香港读高三的小安免费接种了四价HPV疫苗。“就我所知，还蛮多的女孩都接受了（这项资助），”小安说，“一些家庭看到宣传说可以免费打的时候就一定会带孩子去打这个疫苗。”

▍供应量不足，九价HPV疫苗“一针难求”

除了高昂的价格外，在中国，让尝试接种HPV疫苗的女性感受到的还有疫苗供应量的不足。

2018年，在广州读书的小韵选择前往香港接种九价HPV疫苗。这趟接种HPV疫苗之旅花费了她近7000多块钱，其中两千块钱支付在了往返的路费和住宿费用。尽管内地已经发布了九价HPV疫苗的上市信息，但小韵仍然选择了赴港接种，因为了解了国内HPV疫苗的接种流程后，她担心为疫苗排队的时间会太久，“人太多了，不一定能摇到号”。

小韵的担心并非多余，在HPV疫苗延期了十年之后，许多女性都希望能尽早接种到更高价的HPV疫苗。这使得免疫范围更广的九价HPV疫苗在上市后就出现了“一针难求”的局面。根据深圳卫健委公布的数据，2019年第二期九价HPV疫苗摇号的中签率仅有2.6%，但已是2019年一期摇号中签率的3.3倍。

疫苗批签发的数据显示，在内地批准上市后，第一批双价HPV疫苗于2017年7月27日获得中检院的批签发证明。而第一批九价HPV疫苗则于2018年8月2日获得批号。尽管从整体数据来看，HPV疫苗每年的批签发数量增长迅速，但仍然很难满足市场的需求。

截至2109年年底，中国食品药品检定研究院共批准了408万多支九价HPV疫苗。而如果按照国家统计局公布的2017全国人口情况数据来看，经过粗略计算，符合九价HPV疫苗接种的16岁至17岁的女性全国约有1699万人，而当前九价HPV疫苗的数量仅能覆盖1.2%，如果算上已获批的双价和四价HPV疫苗也只能覆盖5%。

 据第一财经新闻的报道，除了民众的接种意愿强烈外，九价HPV疫苗在中国供不应求的原因，也与九价HPV疫苗的上市速度有关。破记录的审批速度打破了疫苗传统的预订和销售流程，让习惯等待的默克公司措手不及。因此，即便九价HPV疫苗已在内地上市，由于供应量不足，赴香港和国外接种九价HPV疫苗依旧是许多女性无奈的选择。

除了内地HPV疫苗的供应和资助有限之外，小安还指出，对比香港对HPV疫苗的宣传，在大陆学习的这几年她没有感受到对HPV疫苗的大规模宣传，“香港在宣传HPV疫苗的时候新闻有播、报纸有写、网站也有，并且都有提供咨询电话，反正你要是有什么问题可以直接打过去。宣传力度还是蛮大的。”

香港的HPV疫苗宣传海报

肯尼亚医学研究所的首席研究官兼性生殖和青少年儿童健康研究计划的负责人内尔·穆戈（Nelly R Mugo）在社论中表示，“我们必须努力创造一个世界——在这个世界上，无论生活在哪里，所有的女孩及其家庭都能够以可接受的价格接种到HPV疫苗。”

十年之后，我们终于等来了HPV疫苗。但要实现让所有的女孩都能接种HPV疫苗接种这一目标，我们还有很长的路要走。

▍我是男性，HPV疫苗和我有关吗？

2019年11月中旬，来自成都彭州的陈先生在为想要接种HPV疫苗的女友了解相关信息。通过某互联网平台的医疗健康频道，陈先生得知HPV病毒可以引起尖锐湿疣和阴茎癌等与男性相关的疾病，“了解之后，我才发现男生也很有必要接种（HPV疫苗）”。因此，他向彭州当地可以提供HPV疫苗接种的妇幼保健院和防疫站打电话询问，但得到的答案是HPV疫苗“不向男生提供”。

被当地防疫站拒绝的陈先生并没有放弃。他向当地卫生局进一步咨询原因，得到的回答是“因为国家没有对男性做临床试验，或者正在对男性做临床试验，所以还没有对男性开放”。但他对这一回答仍然有疑惑，“毕竟我没有在国家卫生局或者任何官方平台直接看到这些消息”，陈先生说：“我也希望以后这方面的信息能更加公开。”

令他最不解的是，在他向当地防疫站咨询时，防疫部门人员反而问道：“ 这个不是给女生打的吗？男人打干吗？”

这可能不只是一位工作人员的疑问。事实上，在内地批准的三种类型的进口HPV疫苗（双价、四价、九价）和国产的双价HPV疫苗都只对女性开放。

这一现象不仅发生在中国，在大多数发达国家，HPV疫苗最先也只向女性开放。因为早年并未有足够的研究证明HPV也与男性相关的癌症有关，而由HPV病毒引发的宫颈癌发病率高达99.7%，有足够的数据支撑女性对其的需要。所以尽管有反对的声音，美国食品药品监督管理局（FDA）最初也批准HPV疫苗只针对女孩使用。

但随着相关数据的不断积累，研究者发现高风险类型的HPV也与其他形式的癌症相关，包括肛门，头颈和阴茎癌在内，这种病毒可能引起全球多达5％的癌症。而对HPV6和HPV11也有免疫效力，新研制的四价HPV疫苗被认为能有效预防尖锐湿疣、肛门癌、口咽癌等与男性相关的疾病。所以，在2009年10月，美国食品药品监督局批准四价HPV疫苗（佳达修）也可以被用于9岁至26岁的男性

数据来源： 美国国家癌症研究所

许多国家只针对女性的HPV疫苗免疫计划也进行了调整，开始将男性也纳入免疫计划内。2013年，在国内各方的推动下，澳大利亚成为首个将男性也纳入HPV疫苗免疫计划的国家，为12岁和13岁的男生免费提供三剂四价HPV疫苗佳达修的接种，并向19岁以下的儿童提供两次免费的追赶剂量。在2018年WHO公布的报告中，一共有11个国家报告了针对男性的HPV疫苗接种免疫计划的覆盖率。

但即便在将男性纳入HPV疫苗免疫计划的国家中，相关争论也从未停止。

支持者认为，对男性进行免疫会增强集体的免疫力，降低因性行为导致的HPV感染，从而控制子宫颈癌的发病率。同时也可以改变与同性发生性关系的男性完全不受接种程序保护的局面。

反对者则认为这一举措会增加免疫计划的价格负担，且阴茎癌和咽喉癌的发病率低，与宫颈癌不同，HPV也并不是主要的致病原因。尽管肛门癌与宫颈癌相似，有90%的病例被归因于感染HPV，但发病人数仍然过下。在发病率最高的美国，每10万人中仅有0.9例的肛门癌，而宫颈癌可达到每10万人中8例的发病率。因此，只有在有显着的人口利益的情况下才有理由将HPV疫苗的免疫计划扩大至男性。

据医疗健康科普博主@六层楼先生介绍，因为两性生理结构的差异，男性不容易受到长期感染，因此相比于女性发病率并不高，大多数男性在HPV病毒的传播过程中只扮演一个中间宿主的而角色。

根据世界卫生组织的报告，现有的医学研究并不能证明年轻男性接种HPV疫苗对女性宫颈癌发病率下降有显著作用，出于成本效益的考虑，在疫苗产能不够的国家，HPV疫苗应该先供给给年轻女性。

 “只有在可行、负担得起、具有成本效益且不转移主要目标人群疫苗接种资源的情况下，才建议对第二目标人群（如大于15岁的女性或男性）进行疫苗接种”，世界卫生组织称。

参考资料：

[1] Harper, D. M., & Paavonen, J. (2008). Age for HPV vaccination. Vaccine, 26, A7-A11.

[2] Outterson, K. (2005). Pharmaceutical arbitrage: balancing access and innovation in international prescription drug markets. Yale J. Health Pol'y L. & Ethics, 5, 193.

[3] National Cancer Screening Guidelines 2018.Ministry of Health - Republic of Kenya.http://www.health.go.ke/wp-content/uploads/2019/02/National-Cancer-Screening-Guidelines-2018.pdf

[4] Kenya's Pharmacy And Poison Board Approves Marketing GlaxoSmithKline's HPV Vaccine Cervarix https://web.archive.org/web/20090103231515/http://www.medicalnewstoday.com/articles/81239.php

[5] Chen, L., Song, Y., Ruan, G., Zhang, Q., Lin, F., Zhang, J., ... & Sun, P. (2018). Knowledge and attitudes regarding HPV and vaccination among Chinese women aged 20 to 35 years in Fujian province: a cross-sectional study. Cancer Control, 25(1), 1073274818775356.

[6] 《职场女性比男性收入低23%，高管中占不到两成？这份报告扎心了 》https://www.sohu.com/a/299836745_561670

[7]澳大利亚HPV疫苗中心 http://www.hpvvaccine.org.au/

[8] Millions of girls in developing countries to be protected against cervical cancer thanks to new HPV vaccine deals https://www.gavi.org/hpv-price-announcement

[10] 深圳2019年第二期九价HPV疫苗摇号结果出炉，中签率为2.6% http://m.eeo.com.cn/2019/0226/348644.shtml

[10]《中国人口和就业统计年鉴2018》 http://tongji.cnki.net/kns55/navi/YearBook.aspx?id=N2019030259&floor=1

[11]是谁让九价宫颈癌疫苗一针难求？https://www.yicai.com/news/100128083.html

 [12] Women can be protected from cervical cancer-so why aren't we doing it https://www.theguardian.com/global-development/2020/feb/24/women-can-be-protected-from-cervical-cancer-so-why-arent-we-doing-it

[13]New evidence shows why the HPV vaccine is as important for boys as girlshttps://www.statnews.com/2019/09/11/new-evidence-shows-why-the-hpv-vaccine-is-as-important-for-boys-as-girls/

[14] Stanley, M. (2014). HPV vaccination in boys and men. Human vaccines & immunotherapeutics, 10(7), 2106-2108.

[15] Boys to get free Gardasil vaccine https://www.abc.net.au/news/2012-07-12/hpv-vaccine-extended-to-boys/4126354

[16] FDA Licensure of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine (HPV4, Gardasil) for Use in Males and Guidance from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5920a5.htm

[17] Should  boys  receive  the hPV vaccine? https://www.bmj.com/bmj/section-pdf/186442?path=/bmj/340/7737/Head_to_Head.full.pd

[18]Grading of scientific evidence (Males)https://www.who.int/immunization/HPV_Grad_Males.pdf?ua=1

附件：两篇文章相关数据

>>漫长的等待：HPV疫苗在中国迟到的十年（上）

作者：暨南大学新闻与传播学院 樊晨 龚宥心 董紫薇 陈嘉璐

指导老师：黄雅兰