让宫颈癌患者怀孕生子，这个团队的17年“保育”之路

原创 渝小苏 医学界肿瘤频道

宫颈癌保留生育手术的革新，让不少女性实现了当妈的梦想。但是这条路的未来还很长……

生育，是大多数女性一生中最重要、最刻骨铭心的事情。

可是对有些女性来说，遇到了“癌症”二字，当“母亲”的梦想变得遥不可及。

1999年，一台宫颈癌手术无情地切除了一位23岁女孩的子宫。手术很成功，但是也带了惨痛的后果——她一辈子都无法生育。

术后，女孩痛心地说了一句话：“我宁可要孩子不要命。”

正是这句话，让复旦大学附属肿瘤医院的吴小华教授记了很久。

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从美国新泽西到复旦肿瘤，

梦想终于照进现实

2000年，博士毕业4年的吴小华赴美留学，在新泽西州肿瘤研究所与UMDNJ（新泽西医科和牙科大学）和Rutgers（新泽西州立罗格斯大学）联合项目做博士后。

在进行抗肿瘤药物基础研究的同时，身为外科医生的他，在Memorial Sloan Kettering Cancer Center（纪念斯隆-凯特琳癌症中心，MSK）接触到一个新兴的宫颈癌手术：腹式根治性宫颈切除术（abdominal radical trachelectomy, ART）。

过去，为了对付宫颈癌这个“恶魔”，人们只能将子宫完全切除。而这种保育手术，最早由1994法国Daniel Dargent医生首次报道，只切除癌变的子宫颈，保留了大部分子宫，将子宫体和阴道直接缝合，手术创伤大大减少。

更重要的是，保留了子宫就意味着有妊娠的可能。

“如果这种手术能在国内开展，那么我国大量的年轻宫颈癌患者是否就能有生育的希望？”带着这种梦想，2003年吴小华回国后，就开始了这种术式的研究。

在外科医生的成长路上，模仿是不可或缺的关键一步，而大量平庸的外科医生止步于此，成为了“手术匠”。真正优秀的外科医生，是能够在模仿的路上不断思考、持续创新。

幸运的是，吴小华是后者。

今年初七开年第一台手术

一晃17年过去。在这些年间，吴小华带领团队做出了很多“第一次”的尝试，也结出了无数的丰硕“果实”：

2006年11月，吴小华团队为浙江的娄女士实施了ART手术。2008年9月，娄女士顺利剖宫产产下同同，这是我国历史上第一个实施宫颈癌手术后再次怀孕生育的女性。

2014年，全国首个宫颈癌患者保育门诊在肿瘤医院开诊。直到现在每个月第一个周二和周四下午，吴小华教授都会准时出诊，接待来自全国的无数患者。

2015年，吴小华团队有关手术适应人群选择的“复旦标准”被美国NCCN（国立癌症综合网络）宫颈癌临床指南引用并推荐。复旦肿瘤手术步骤被美国教科书《Radical and reconstructive gynecologic cancer surgery》作为标准图谱。团队共有13项发明获得了国家专利。

2019年，在第50届美国妇科肿瘤年会（SGO）上，吴小华教授在现场口头汇报了迄今为止单中心ART随访病例数最多的研究成果：2004年至2017年，在肿瘤医院接受ART的IA1-IB1期宫颈癌患者共333例，5年总生存率高达98.6%。

吴小华教授与MSK妇瘤科主任Dr. Nadeem Abu-Rustum (SGO 50届年会，夏威夷2019)

现如今，复旦大学附属肿瘤医院已经成为全世界完成ART手术例数最多、最有经验的医院，没有之一。

死守安全底线，

外科、病理、影像协作“一个都不能少”

在欧美传统的ART手术中，肿瘤直径被限定在2cm及以下，这显然无法满足我国大量宫颈癌患者保育的需求。因此，能否将手术范围进一步扩大，同时保证手术的安全性？

显然，围绕手术的一系列改革势在必行。吴小华给团队下了死命令：“如果手术复发，那么是对不起病人，一切前功尽弃。”

经过无数次艰难尝试，吴小华团队发现，ART手术的肿瘤直径可以扩大至4cm，且不限肿瘤类型（鳞癌、腺癌、腺鳞癌），从而创立了蜚声国际的“复旦标准”。团队最新数据显示，ART手术5年无复发率高达96%以上，且肿瘤直径≥2 cm和肿瘤直径<2 cm的患者的复发率无统计学差异。

事实上，为了提升手术安全性，外科、病理、影像等多学科的合作起到了关键作用。

首先，对于“大”肿瘤，ART术前要进行微创下淋巴结切除手术，病理评估是否有转移。然后，对其进行新辅助化疗。在化疗方案上，团队将过去的3周1次，改成2周一次（紫杉醇+铂类方案），尽可能让肿瘤缩小更快，减少了创伤，也提高了妊娠率。

在进行ART手术时，病理团队发挥了巨大作用，需要快速在术中判断切缘是否干净，淋巴结有无转移。

另外，术中子宫动脉是否保留也是非常有争议的话题。团队通过CTA（CT血管造影）技术发现，术后子宫的血供主要来自于卵巢周围的血管代偿性增加，即使保留了子宫动脉，术后也有94%以上的概率发生堵塞而由卵巢血管代偿性供血，因此一些大的肿瘤可以不保留子宫动脉，切除范围更广而增加了手术安全性。

2018年，发表于《新英格兰医学杂志》的LACC研究结果激起了全球对宫颈癌根治性子宫切除术式选择的争议。而对于宫颈癌保育手术，是否开腹手术的安全性也优于腹腔镜手术？相关回顾性研究正在进行之中。吴小华认为，如开展腹腔镜下根治性宫颈切除术，应当更加谨慎地考虑对患者有益的治疗策略，包括严格无瘤技术与操作、CO2气腹对肿瘤细胞增殖的影响、举宫器的改进或无举宫器操作等。

术后，对于存在复发中危因素（肿瘤较大、深肌层侵犯、脉管癌栓）的患者，要给予周密的辅助治疗。由于患者存在生育需求，无法进行放疗，因此团队采用了辅助化疗的手段：1个中危因素用3-4个疗程TP（紫杉醇+顺铂）方案，2个中危因素用4-6个疗程TP方案。

吴小华教授与德国Kohler教授、美国MSK Levine教授、 英国牛津大学Tozzi教授在复旦大学附属肿瘤医院手术室切磋手术（2018）

让患者生子圆梦，到底要过几重关？

安全性的问题解决了，剩下就是手术要回答的“终极”命题：如何让这些切除宫颈的患者顺利怀孕、生子？

为了解决这个问题，吴小华团队同样做出了不少创新。

首先，宫颈切除后，预防性宫颈环扎是确保妊娠安全的重要一步。“如果不做环扎，怀孕后子宫就像裤子没有了裤腰带，会导致流产或早产。”吴小华解释道。

在怀孕时，子宫的重量急剧增加，甚至能达到10斤重。如何让环扎处顶住不断增长的压力，选取特殊的缝线至关重要。

吴小华想到了在美国时见到的米其林带，但经过反复尝试后，吴小华决定对它进行改造，最终团队在手术中把这款Core-Tex环扎线缝合在子宫肌层中间，缩紧子宫口，使患者的子宫在怀孕时能托起胎儿，减少发生流产的概率。

环扎的效果果然得到了验证：据团队统计，在术后妊娠的患者中，放置环扎的20例患者中有12例已足月分娩，而没有环扎的5例患者中有3例患有中期流产或早产。

此外，由于手术的创伤，宫颈连接处非常容易发生长合、黏连的情况，导致经血不能顺利排出，有些患者甚至每到月经周期都会发生肚子疼的情况，疼痛异常，最后不得已切除了子宫。

经历反复尝试后，吴小华团队改良了妇科中常见的避孕环：将不带药物的塑料环放入宫腔中张开，保留特殊的尾丝在外面，术后效果非常良好。

吴小华教授与美国MSK Dr. Chi and Leito、斯坦福大学Dr. Chen、日本加藤医生和韩国医生（2019亚洲妇科肿瘤学会年会）

种种的创新已经让不少患者像前文提到的娄女士一样，顺利怀孕生子，实现了当母亲的愿望。但是吴小华坦言道，目前术后的妊娠成功率并不高。2020年团队发表在《Gynecologic Oncololy（妇科肿瘤学）》的最新回顾性研究显示，在149名试图怀孕的术后患者中，仅有26名怀孕成功，占17.6%。

这其中的原因很复杂。

例如，处于对“癌”的惧怕，不少患者术后不敢进行正常的夫妻生活，有些甚至连找对象都困难。当然，还有一部分人选择做保育手术纯粹是为了“保留”子宫，实现做一个完美女人的愿望。

另外，不少患者对术后什么时候能够怀孕有误解，以为和剖腹产一样需要2年后才能怀孕。实际上，ART手术在子宫体上不存在切口，只要是月经正常，观察肿瘤不复发，通常半年之后就能正常备孕。

除外了心理和社会问题，挡在怀孕之路的当然还有医学问题。

最新研究显示，在149名试图怀孕的妇女中，57.7％患有不育症，其中宫颈狭窄（27.4％）和输卵管阻塞（23.2％）是术后不孕的最常见原因。为此，吴小华团队正尝试与国际和平妇幼保健院生殖中心、上海红房子医院集爱生殖中心合作，试图通过体外受精（IVF）技术来解决这一问题。

“这些患者往往卵巢内分泌功能都是正常的，所以做普通的IVF就能够很好地解决输卵管黏连的问题，妊娠成功率大大提高。”吴小华解释到。

17年间，共有400多位早期宫颈癌患者在吴小华团队的帮助下进行了保留生育手术，其中有数十位成功怀孕生子。对于吴小华来说，这份答卷似乎还谈不上十分“满意”。

如何推广HPV疫苗接种，普及宫颈癌早期筛查，让宫颈癌能够早日被“扼杀”在萌芽之前，是吴小华和全国其他妇科肿瘤团队甚至全社会一致努力的方向。

消灭宫颈癌，希望我们离这一梦想实现的日子并不遥远。

参考文献

[1]X Li, X Wu et al, Oncological Results and Recurrent Risk Factors Following Abdominal Radical Trachelectomy: An Updated Series of 333 Patients. BJOG, 126 (9), 1169-1174 Aug 2019 DOI: 10.1111/1471-0528.15621

[2]Tang J, Li J, Wang S, Zhang D, Wu X. On what scale does it benefit the patients if uterine arteries were preserved during ART?. Gynecol Oncol. 2014;134(1):154–159. doi:10.1016/j.ygyno.2014.04.043

[3]Li X, Xia L, Li J, Chen X, Ju X, Wu X. Reproductive and obstetric outcomes after abdominal radical trachelectomy (ART) for patients with early-stage cervical cancers in Fudan, China [published online ahead of print, 2020 Feb 28]. Gynecol Oncol. 2020. doi: 10.1016/j.ygyno.2020.02.016

专家简介

吴小华教授

吴小华教授，复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科主任、妇科肿瘤多学科综合治疗首席专家。擅长宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴癌的综合治疗，晚期卵巢癌减瘤术和宫颈癌保留生育功能的根治性宫颈切除术。现担任中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员；中华医学会妇科肿瘤专业委员会常委；中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，上海市抗癌协会理事、妇科肿瘤专业委员会主任委员。

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：渝小苏

责任编辑：Sharon

原标题：《让宫颈癌患者怀孕生子，这个团队的17年“保育”之路 | 三八妇女节》

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