中美团队分析65例新冠死亡临床特征：和幸存者比有何不同

《柳叶刀》预印版（Preprints with The Lancet）于当地时间3月3日发表了武汉协和医院等团队的研究成果“Clinical Characteristics of Deceased Patients Infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China”，对65例新冠疾病死者的流行病学和临床特征进行了分析，揭示了与该疾病死亡风险相关的部分因素。

研究团队来自武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉市红十字会医院、美国哈佛医学院麦克林医院等机构，文章通讯作者是麦克林医院精神神经基因组学实验室主任林志诚、武汉协和医院神经内科副主任医师熊念。

这是首次有团队对2019年新型冠状病毒感染（COVID-19）死者的流行病学和临床特征进行研究分析。团队发现，高龄（特别是60岁以上）和有更多基础疾病的患者死亡率上升。死亡主要原因包括呼吸衰竭、循环系统衰竭以及多器官衰竭。

此外，他们认为，患者血清的CK（肌酸激酶）、LDH（乳酸脱氢酶）以及感染相关的生物标志物（包括CRP水平）水平显著升高或可作为COVID-19病情预后的重要指标。

此前的研究指出，随着感染人数的增加，COVID-19的患者病死率（CFR）有所下降，同时，湖北省患者的CFR高于中国其他地区（14.97% 对0.52%）。但此前没有研究探讨为什么湖北省的死亡率偏高，作者们认为，将死亡病例与幸存患者进行比较可能有助于找出新冠疾病相关死亡的主要原因和危险因素，并更好地治疗轻度病例，从而降低COVID-19患者的死亡率。

论文收集了两组患者的资料，即2020年1月21日至2月14日，在武汉市红十字会医院收治的确诊COVID-19患者中的65例死亡患者和96例幸存患者（控制组），分析了他们的流行病学、人口统计学、临床、实验室、放射学等特征和治疗数据。

所有患者都经过实验室诊断和胸部CT扫描，治疗措施包括对症治疗、抗病毒治疗、糖皮质激素治疗和呼吸支持。

结果显示，65例死亡患者的中位年龄为67岁（范围31-87岁），其中52例（80%）为60岁以上患者，同时男性占多数（42例，65%）。与之相比，存活患者的中位年龄更小，为46岁（范围22-87岁）。

在两组共171例患者中，只有一名39岁以下的患者死亡。17％（171名患者中的29名）的患者年龄在40-49岁之间，其中4人死亡。50-59岁的患者在存活组中占14％，在死亡组中占12％。

死亡患者与幸存患者的年龄、性别情况

死亡的患者最常见的合并健康问题是心血管（39，60%）和内分泌系统（21，43%）疾病。他们发病时的常见症状为呼吸困难（65，100%）、发热（59，91%）、疲劳（56，86%）、厌食（54，86%）和咳嗽（42，65%），这些症状的出现都要多于存活患者。

死亡组和幸存组之间的实验室检查结果也存在许多差异。65名死者中有42％（27例）表现出白细胞增多（白细胞计数超过10 x 109 / L），而幸存的96名患者中有31％（30例）有白细胞减少症（白细胞计数低于4 x 109 / L），死亡患者中只有8%有白细胞减少症。

死亡患者的中性粒细胞百分比中位数为90.3％（范围47.5-97.9％），而存活患者的中性粒细胞百分比中位数则为61.3％（范围33.5-94.7％）。死亡组在症状发作时的平均淋巴细胞百分比低于存活组。

死亡患者与幸存患者的血常规、血生化、与感染相关的生物标志物检查情况

死亡患者入院时的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及D-二聚体水平（3.28 mg/L对0.35 mg/L）均比存活患者入院时更高。

死亡患者的平均尿素氮、肌酐、CK（肌酸激酶）、LDH（乳酸脱氢酶）均高于存活患者。65例死亡患者中有60例（92％）的天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）的平均水平都很高，但存活患者中只有不到30％有相似的AST和ALT水平。包括CRP（C反应蛋白，当患者机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时，会出现CRP升高）在内的与感染相关的生物标志物在死亡患者和幸存患者之间也有显著差异。

65例死亡患者中，有64例（98%）患有至少1种合并疾病，包括急性呼吸道损伤31例（48%），ARDS （急性呼吸窘迫综合征）27例（42%），急性心脏损伤3例（5%），急性肾损伤2例（3%），感染性休克1例（2%）。相比之下，96名幸存的患者中只有1例患ARDS（1%）。

所有患者的CT图像均存在异常，死亡患者中有支气管炎、双侧肺炎、肺内多发活动及毛玻璃样混浊病变者多于存活者（P <0.0001）。

在临床治疗上，65例死亡患者全部接受了高流量吸氧，16例（25％）接受了无创通气。无论是死亡组还是存活组，大多数患者都接受了抗病毒治疗（奥司他韦、阿比多和更昔洛韦），抗菌治疗（莫西沙星，头孢曲松，阿奇霉素）和静脉免疫球蛋白治疗（IVIG）。

死亡组中接受系统性糖皮质激素治疗的患者多于幸存者（46 [71％]vs.29 [30％]；P <0.0001）。此外，在65例死者中有2例（3％）使用了体外膜肺氧合技术（ECMO），有1例（2％）中用了连续性肾脏替代疗法（CRRT），96例幸存的患者没有采用上述治疗方法。

死亡患者与幸存患者的合并症、胸部CT及治疗情况

截至2020年2月14日，研究样本中的患者共有36位出院，平均住院天数为12.5天（最少3天，最多28天），其他患者仍留在医院。

作者们表示，死亡的主要原因是急性呼吸系统损伤和急性呼吸窘迫综合征，危险因素是年龄和基础疾病，大部分死亡患者有1种或多种合并症疾病。

此外，实验室指标显示，死者感染后血液中的PT/APTT/ D-二聚体含量显著增加，这表明循环系统处于高凝结状态，很容易导致肺栓塞。值得注意的是，COVID-19患者的D-二聚体和FDP（纤维蛋白原降解产物）水平升高与患者的预后不良有关。

作者们还发现，升高的CK（肌酸激酶）、LDH（乳酸脱氢酶）和CRP（C反应蛋白）水平可以作为COVID-19预后的潜在标志。此前有报道称，CK与非肌肉浸润性乳头状上尿路上皮癌（UTUC）患者的预后有关。

先前的研究还发现，LDH水平可能会在转移性生殖细胞肿瘤患者中带来潜在风险，或预示着晚期胆管癌患者的临床结局。

此外，研究人员发现，炎症因子（如CRP）水平升高也可能导致死亡。

在论文的最后，作者们表示，COVID-19的预防和早期诊断对于老年人而言，似乎比年轻人更为重要。

考虑到可能的假阴性RT-PCR（反转录聚合酶链反应）结果，作者们认为胸部CT扫描可能也是一种有效的筛查工具。 同时，作者们建议在必要时对患者进行病毒血清检测（IgM，IgG），与RT-PCR检测相比，其敏感性更高。

研究人员表示，由于对新冠病毒的易感性因人而异，无症状感染者（通常年轻人居多）非常有可能成为潜在的感染源。因此，疾病预防、轻度患者的早期发现和隔离对于控制这种疾病至关重要。