儿童也有糖尿病，酮症酸中毒就要纠酸？错

原创 儿科蜡笔小新 医学界儿科频道

一起“爬楼”解析代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是临床最常见的酸碱平衡紊乱，可以毫不夸张地说，代谢性酸中毒是所有医生都需要掌握和处理的酸碱平稳紊乱。代谢性酸中毒也是儿科最常见的酸碱平衡紊乱，儿童的各种急慢性疾病都可能出现，轻则看似健康，重则为灾难性临床状态。

但，正是这么一种常见的酸碱平衡紊乱，却存在不少处理的误区。其中，一个最常见的处理误区是：一出现代谢性酸中毒，就不管三七二十一先用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒（简称，纠酸）！这种错误的做法，轻则减慢疾病康复，严重时可以导致致命的并发症。

其中，最经典的例子是儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）。在《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009年版）》（简称，09年DKA指南）中明确指出，“目前没有证据说明使用碳酸氢钠有任何明确的益处……”，而关于碳酸氢钠的使用，指征极其严格，“只有当动脉血气pH<6.9，休克持续不好转，心脏收缩力下降时可以考虑使用”。

为什么儿童DKA不可以纠酸呢？知其然，也要知其所以然。我们只有了解机制，才能融会贯通，将这种思维方法推及到其它临床情况，不会在其它地方犯错。我知道机制比较难，但这正是掌握知识点的关键，我将尝试用通俗易懂的方法阐述。

下面，我们将“爬楼”解析，一起来看看你能爬到几楼吧！

一楼：不积跬步，无以至千里

DKA为什么会导致酸中毒？酸中毒对机体有什么危害呢？

DKA是由于糖代谢障碍，机体只能通过脂肪酸来提供能量。然而，酮体是酸性的，会改变多种生理过程，对多脏器的功能产生不良的影响。如：

导致氧解离曲线右移，降低血红蛋白对氧的亲和力；

心肌收缩力和心输出量下降；

钾离子从细胞内移出，导致高钾血症；

对儿茶酚胺的反应受损；

精神状态改变；

免疫功能障碍；

对胰岛素的反应受损。

二楼：是谁多事种芭蕉？

既然酮体有害，为何机体还要产生呢？

实际上，酮体是重要的“燃料分子”，是能量代谢旺盛的器官的重要能量来源，如心、脑、肾。酮体可替代葡萄糖，作为脑细胞的能量来源，长期饥饿时，酮体供给给脑细胞的能量约为50%-70%。当机体饥饿或代谢障碍时，可利用酮体供能并减少机体蛋白质的分解。换句话说，酮体的存在是机体的一种保护机制。生化本质：酮体可以转换为乙酰辅酶A进入三羧酸循环（TCA），而TCA是机体产生能量的核心环节，产生大量ATP。

三楼：小荷才露尖尖角

既然酮体是重要的能量来源，如果机体产生不了会怎样呢？

我们在临床上会发现，肝糖原累积病患儿即便出现极低的血糖（<2mmol/L），也很少导致脑损伤，智力多数正常。然而，高胰岛素血症性低血糖、脂肪酸代谢障碍性低血糖，只要发生一次低血糖事件，就可能导致严重的脑损伤、智力受损，甚至猝死。

一样是低血糖，为什么会导致截然不同的临床结局呢？因为——酮体。前者出现低血糖时，肝脏产生大量的酮体，脑组织可以利用酮体来产生能量；而后者，由于脂肪酸分解障碍，低血糖时无法产生酮体，导致脑组织能量供应危机，脑细胞坏死，从而导致脑损伤和智力受损。当这种能量障碍发生在心脏时，会导致恶性心律失常，进而导致猝死。

生活中，我们时而会看到这样的新闻——XX年轻的马拉松运动员跑步时晕倒，出现心跳、呼吸骤停而猝死。这些猝死的运动员中，可能有些就存在脂肪代谢障碍。如，原发性肉碱缺乏症，在摄入足够的能量和蛋白质时，和正常人无异，没有任何临床表现。而当他们长跑时，由于糖原能量耗竭，不能很好地利用脂肪酸供能，导致急性心肌供能障碍，引发恶性心律失常，导致猝死。

四楼：众里寻他千百度

DKA和腹泻所致的酸中毒有何区别？都能用碳酸氢钠纠正吗？

腹泻所致的酸中毒是由于肠道丢失过多的HCO₃⁻，导致体内H⁺相对增多，从而导致代谢性酸中毒；而DKA是由于糖代谢障碍，机体分解脂肪酸产生酸性的酮体，从而导致代谢性酸中毒。

虽然，二者都会导致血清HCO₃⁻浓度降低，但前者体内HCO₃⁻绝对缺乏，可以适当纠酸，而后者在治疗时酮体被细胞摄取代谢，可生成HCO₃⁻，无需额外补充碱。

五楼：不登高山，不知天之高

DKA时，使用碳酸氢钠为什么会加重中枢神经系统酸中毒、脑水肿和组织缺氧？

当机体发生代谢性酸中毒时，酸性物质刺激呼吸，导致呼吸加深加快，从而促进CO₂排出体外，维持酸碱平衡。这时候，如果迅速输入碱性溶液使细胞外液（血液）pH升高，呼吸代偿减轻，血CO₂浓度上升。所输入的HCO₃⁻不能直接通过血-脑屏障及细胞膜，而CO₂可迅速通过，可使得脑组织及细胞pH值反常性下降，酸中毒加重，细胞功能障碍，加重组织缺血、缺氧，导致脑水肿。

09年DKA指南明确指出，DKA是儿童糖尿病死亡的主要原因，而脑水肿又是DKA死亡的主要原因。因此，如何降低脑水肿发生的危险是降低儿童糖尿病死亡的关键环节。实际上，已有文献表明，DKA使用碳酸氢钠后可能出现脑损伤。

此外，《诸福棠实用儿科学》（第八版）在体液平衡和液体疗法一章中强调，“治疗重点应该是纠正引起代谢性酸中毒的原发病及尽早恢复肾循环，而不是单纯依靠供给碱性溶液”。这也是所谓的“宁酸勿碱”！

当然，不纠酸并非绝对。举个例子，如果DKA患儿严重代谢性酸中毒，pH值低于6.9，血流动力学不稳定，对血管活性药物反应不佳，这种情况需要在高级生命支持下适当纠酸。为什么需要高级生命支持？设想，这时候如果使用呼吸机适当过度通气，相当于呼吸机替代酸性物质对呼吸的代偿，促进CO₂排出体外，维持酸碱平衡（纯理论推测，目前没有循证证据支持。PS：又是一个很好的课题方向喔！）。

六楼：百尺竿头更进一步

DKA时，使用碳酸氢钠还有哪些危害？

许多医生错误地认为，儿童DKA治疗重点在于降低血糖，治疗时盯着血糖不放，其它一概不管。为什么会这么认为呢？因为理所当然地认为，糖尿病核心是血糖高了，血糖高了自然就要降糖才能解决其它问题，而且血糖是临床最直观的指标。

其实，DKA的治疗核心在于促进酮体的排泄和防范并发症！因此，小剂量胰岛素和合理扩容补液才是治疗的关键措施。此外还应注意防范低钾血症和脑水肿等并发症。而碳酸氢钠，会减慢酮症消退的速度，导致低钾血症和脑水肿。

儿童DKA的治疗一般不适用碳酸氢钠，不仅没有临床效果，还可能有上述风险。只有在极少数情况下，重度代谢性酸中毒导致血流动力学不稳定或危及生命的高钾血症时，可谨慎考虑补充碳酸氢钠，而且应减少用量和减慢给碱速度。

七楼：横看成岭侧成峰

在“宁酸勿碱”的原则下，怎么从血气中快速决策是否需要适当纠酸呢？

关键在于——阴离子间隙（AG）。AG反应细胞外液中未被临床经常测定的阴离子，包括磷酸根、硫酸根、乳酸和酮酸等，AG有助于评估代谢性酸中毒的病因诊断和鉴别诊断。阴离子间隙的计算方法：AG=Na⁺-( HCO₃⁻+Cl⁻)。对于儿童，AG超过14mmol/L则视为升高；对于新生儿，AG超过16mmol/L则视为升高。

代谢性酸中毒的病因，根据AG分为高AG代谢性酸中毒、正常AG代谢性酸中毒（也称，高氯性代谢性酸中毒）和混合型代谢性酸中毒。

腹泻所致的代谢性酸中毒，AG无明显增高，可以适当纠酸；而DKA所致的酸中毒，AG常明显升高，一般不纠酸。

其它常见的高AG代谢性酸中毒还包括：

乳酸酸中毒：由于脓毒症、心力衰竭或严重低血容量所致的灌注不足；线粒体疾病患儿以及围生期缺氧缺血的新生儿中也可见乳酸酸中毒增多。

B型乳酸酸中毒：即使充分氧合，重度哮喘患儿也可能发生B型乳酸酸中毒。持续给予大剂量β肾上腺素能药物治疗（如，沙丁胺醇）可能在这些患儿中诱发代谢性酸中毒或使代谢性酸中毒加重。

有机物中毒：摄入与高AG代谢性酸中毒相关的有毒物质，包括甲醇（防冻剂）、乙二醇和水杨酸中毒。这些物质转变为升高AG的代谢性阴离子，分别为甲酸根（甲醇）、乙醇酸根和草酸根（乙二醇）以及酮体和乳酸根（水杨酸盐）。

遗传性代谢病：引起的有机酸生成过多，包括氨基酸、碳水化合物或脂肪酸代谢异常。

晚期慢性肾脏病：肾脏排除有机酸障碍，与氢离子和未测定阴离子（如，硫酸根、磷酸根和尿酸根）潴留有关。

我们根据AG的计算公式，可以快速计算出AG是否升高，以便对代谢性酸中毒进行分类，决定是否给予碳酸氢钠纠正酸中毒。但是，这种方法并不绝对，还需要根据具体的疾病和临床情况来调整。

八楼：会当临绝顶，一览众山小

——总结

临床实际中，碳酸氢钠使用指征是怎样的？

一方面，酸中毒可导致心肌收缩力下降、心律失常风险、血压降低及血管活性药物反应性降低等危害；另一方面，碳酸氢钠错误使用可能没有获益，反而加重病情。

在实践中，我们根据HCO₃⁻的总丢失量能否补充以及酸中毒的严重程度来决定是否应用碳酸氢盐。

HCO₃⁻丢失过多：在伴HCO₃⁻丢失的疾病中，如腹泻和近端（2型）肾小管酸中毒，碳酸氢盐补充治疗通常有益且无严重不良反应。

潜在HCO₃⁻潴留：在某些临床情况下（如，DKA和乳酸酸中毒），如果基础病理紊乱得到缓解或被消除，潴留的“潜在”HCO₃⁻代谢产物（即，乳酸根、酮酸阴离子）可转变为HCO₃⁻。在这些临床情况中，应避免碳酸氢盐治疗，除非存在危及生命的严重酸中毒，因为治疗基础疾病后HCO₃⁻可能恢复。

酸中毒的严重程度：对于收入重症监护病房的患儿，我们通常只将静脉碳酸氢盐治疗用于纠正pH值小于7.1的严重酸中毒。对于病情不太危重的患儿，可在pH值更高时给予碳酸氢盐治疗，但应根据患者的具体情况来决定。

根据AG高低、HCO₃⁻丢失量、代酸严重程度和疾病类型指导静脉碳酸氢钠的使用：

对于存在休克所致乳酸酸中毒及静脉血pH值小于7.1的患儿，可考虑谨慎应用碳酸氢盐，同时给予充分通气并恢复组织灌注。对于DKA患儿，通常不推荐碳酸氢盐治疗，除非存在可能危及生命的情况。

有机酸血症的治疗存在差异，取决于患儿的代谢缺陷。在某些临床情况下，需考虑静脉给予碳酸氢盐治疗代谢性酸中毒，且通常联合特定治疗方案。

碳酸氢盐治疗可用作急性高钾血症的辅助治疗。

参考文献：

1.UpToDate,2020,儿童代谢性酸中毒概述；儿童和青少年糖尿病酮症酸中毒的治疗与并发症；遗传

2.中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组。 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009年版），2009:47（6）：421-425

3.《诸福棠实用儿科学》（第八版）

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新

责任编辑：李小荣

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原标题：《代谢性酸中毒就一定要纠酸吗？你错了！》

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