何先弟：新冠肺炎突转重症，炎症风暴或是重要原因

原创 辛迪 医师报

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随着新型冠状病毒性肺炎（新冠肺炎）疫情的发展，提升危重症患者救治成功率已成为抗疫重点之一。资料显示，大多数新冠肺炎死亡病例中曾出现“炎症风暴”类似反应，并引发多器官功能衰竭，最终危及患者生命。我国多名专家呼吁，抗击疫情，要重视“炎症风暴”！

近日，为提高新冠肺炎危重症患者的救治水平，由中国医师协会重症医学医师分会指导，《医师报》社主办的《阻断炎症风暴 共同战“疫”》项目启动。该项目将采访我国 30 位急诊、危重症医学科领域知名专家，分享疫情下，这些伟大医者的人文思想，防治新冠肺炎的专业体会，以及抗疫下救治患者的感人故事，为广大抗疫一线的医务工作者提供临床经验，助力提高危重症患者的救治成功率，早日实现抗疫的全面胜利！

本期嘉宾：何先弟教授

蚌埠医学院第一附属医院 重症医学科

连日来，新冠肺炎疫情多地传来好消息，而这背后离不开的是“逆行者”们夜以继日的辛勤付出。在这场没有硝烟的“抗疫战斗”中，他们都有哪些感触？对于重症患者管理又有哪些经验可以分享？为此，《医师报》特别采访了蚌埠医学院第一附属医院重症医学科的何先弟教授。

“觉得准备好了，但真正面对时还是有很多不一样”

在新冠肺炎疫情爆发之初，蚌埠尚没有重症病例的时候，为了打好这场“战疫”，何先弟教授就带领科室团队开始了着手准备。

鉴于第一版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》中关于重症患者诊疗的内容较少，他们便结合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的特点，针对重症新冠肺炎患者可能出现的状况进行了培训。

“我们觉得准备好了，但真正面对重症新冠肺炎患者的时候，发现还是有很多不一样。”何先弟教授谈到，隔离病房的特殊环境以及大家对新冠肺炎病情认识的不足，特别是新冠肺炎的病理生理特点尚不完全明确，为临床上重症患者的诊疗带来了很多挑战，包括呼吸机指征的把握、插管的时机、机械通气的方式等，都需要在实践中去体会，只能在干中学、学中干。“作为重症医学人，只有在普遍规律的基础上找出不同点，才能更精准地应对疾病。”

在各项诊疗工作渐入正轨之后，何教授又把加强对患者的人文关怀提上了日程。对于病情垂危的患者，如何与家属沟通？对于神志清醒、需要上呼吸机的患者，如何让他们摆脱对插管的恐惧以及减少痛苦？对于高流量吸氧的患者，出现胸闷、呼吸窘迫时该如何缓解其情绪？“给予人文关怀，调动患者积极向上的情绪，也是非常重要的治疗手段。”何教授表示，ICU不仅仅是提供高级生命支持的地方，对人文关怀也要格外重视。只有患者、家属、医生、护士团结起来，让医院内外形成一个合力，调动各方面的积极因素共同作战，才能更好地战胜疾病。

何先弟教授在ICU

“炎症风暴”可能是新冠肺炎患者突转重症的重要原因

何教授表示，根据临床上对患者的观察发现，部分新冠肺炎患者会在10天左右时突然加重。至于新冠肺炎患者突转重症的机制，目前尚不明确，其可能与多方面因素相关。

首先，新冠肺炎导致的肺部病变进一步加重可能是部分原因。

其次，新冠肺炎患者会出现严重呼吸衰竭，也就是ARDS，而这引起的缺氧可能与器官功能障碍、病情加重相关。

另外，“炎症风暴”是一个可能的重要原因。当病毒等进入人体后，会引起免疫系统的抵抗反应，出现发热、寒颤、乏力等症状。如果机体能够抵抗住，病情就不会加重，恢复地比较好。然而，如果免疫系统过度激活，就会释放大量细胞因子，导致“炎症风暴”。“炎症风暴”也称为“细胞因子风暴”，发生之后，免疫系统不仅会杀死病毒，还攻击身体的正常细胞，进而引起多脏器的损伤。除了肺部表现为ARDS外，还会出现心肌损伤、肾脏损伤、胃肠功能障碍、凝血机制紊乱甚至休克。因此有些患者早期发病并不十分凶险，甚至症状轻微，但后期突然会有一个加速，很快进入一种多脏器功能衰竭的状态，变成重症、危重症患者。而单纯缺氧对这些是很难解释清楚的，所以说“炎症风暴”可能是新冠肺炎患者突转重症的机制之一。

对于“炎症风暴”的处理，最理想的自然是降低促炎细胞因子水平的同时提高抗炎因子水平，使机体内恢复平衡，然而实际上这很难做到。何教授介绍，目前临床上也有很多手段可以尝试，包括抗白介素6受体抗体、血浆置换、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等。遗憾的是，虽然早期脓毒症动物实验中，这些手段显示有效，但在人体中总体上并没有降低死亡率。不过在探索性临床研究中，也有药物崭露头角，比如多靶点抗炎症风暴的乌司他丁。之前有文章显示，乌司他丁对于脓毒症休克的患者具有血管保护作用，国内也有研究显示其对重症肺炎患者有保护作用。

“我们以前在临床中对于乌司他丁治疗脓毒症的作用也进行了观察，发现其具有保护脏器功能、凝血机制、血管内皮细胞等作用。”何教授介绍，根据以往的临床体会及相关文献报道，他们对重症新冠肺炎患者也探索性地使用了乌司他丁，比如循环不稳定、凝血机制异常或多器官功能障碍的患者，可以尝试使用乌司他丁。

早期识别危重症高危患者，将干预的窗口前移

新冠肺炎患者一旦发展到重症、危重症阶段，预后往往比较差。近日《柳叶刀·呼吸病学》上一项对52例新冠肺炎危重症患者临床病程及结果的回顾性分析显示，61.5%（32例）的患者在28天内死亡。因此，如何早期识别危重症高危患者、将干预的窗口前移，对于改善新冠肺炎患者至关重要。

对此，何教授团队在临床上也做了一些创新性的工作。他们尝试将脓毒症相关性器官功能衰竭评分（SOFA）、肺炎严重指数评分（PSI），以及中性粒细胞/淋巴细胞比值、患者合并症等纳入到患者的风险评估指标中，从而及早识别潜在可能转为危重症的高危患者或者重症早期患者，进行早期干预、分层管理。为此，何教授团队还申请了安徽省科技攻关项目，希望建立新冠肺炎的风险分层模型，目前正在审批中。

“努力到无能无力，努力到感动自己”

“最初面对疫情时，大家还是有点紧张的，担心自己会不会被传染上。”何教授坦言。然而，到了真正需要冲锋陷阵的时候，却没有一个人退缩。紧张、畏惧、担心……都被抛在了脑后，无暇顾及。

一天24小时，不分白昼，医务人员和护理团队坚守在患者的床边。高流量吸氧、无创通气、气管插管……患者的需求可能随时变化，而医护人员要做的就是不间断的监测、及时的判断以及果断的救治。对于出现肾功能损害的患者，给予CRRT；对于严重ARDS患者，则要尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）……

“我们ICU有4例患者上了ECMO。”在重症、危重症新冠肺炎患者的救治过程中，不仅要求有好的技术，还要把握好适应证，同时还要看医护人员之间是否配合默契、团队之间的协作能否衔接好，真的是全方位的考验。

“对于一些平时就难以开展或比较吃力的技术，我们也没有因为新冠肺炎具有传染性而放弃，而是做得更好。”何教授说道，“我的团队努力到无能为力，努力到感动自己。我为他们感到自豪！”

据2月24日晚，中国-世界卫生组织新冠肺炎联合专家考察组介绍，全国共有476家医疗机构3387例医务人员感染新冠肺炎病例（2055例确诊病例，1070例临床诊断病例和157例疑似病例），而且已有数人以身殉职。在抗击新冠肺炎疫情的战场上，我们的医务人员不顾个人安危，逆风而行，奋战在第一线，他们是抗疫战斗中的勇士，更是我们所有人的骄傲。

我们坚信，疫情的阴霾终将散去，春暖花开之时终将到来！

何先弟教授团队合影

编辑：秦苗

审核：熊文爽

原标题：《阻断炎症风暴 共同战“疫”⑥｜何先弟：新冠肺炎突转重症，炎症风暴或是重要原因》

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