“脱髓鞘”体格检查篇：患者下肢无力，却查出脑病，偶然吗？

原创 赵桂宪大夫

细致地体格检查对神经科疾病的诊断意义重大！！！

对于脱髓鞘疾病，前期我们已经讲了患病篇（“脱髓鞘”系列之一：患病篇）、疾病篇（“脱髓鞘”系列之二：疾病篇）和病史篇（“脱髓鞘”系列之三：病史篇），被很多同道猜中了，紧接着就是体格检查篇。

神经系统疾病并非仅限脱髓鞘，都非常注重定位、定性诊断，定位诊断和定性诊断是神经系统疾病诊断的核心和灵魂，而病史采集和体格检查又是神经系统疾病定位、定性诊断的核心和灵魂，通过详尽的病史询问和体格检查，大多数的神经系统疾病可以得以诊断，当然对于一些疑难杂症，我们还需要结合化验、检查来辅助诊断。今天我们就来说说体格检查的重要性…

举个例子吧：有一个60岁左右以“睡眠不好”为主诉来就诊的患者，问诊过程中发现患者睡眠中打鼾、做噩梦、讲梦话，还有头晕，追问有久站后头晕的特点，还有行走不稳，这时，我就考虑患者的睡眠障碍是否RBD(快动眼睡眠障碍)，头晕是否体位性低血压，那行走不稳就需要确认是什么原因造成的。经详细的体格检查，发现患者有双侧锥体束征+，闭目难立征（+），直线行走困难。综合考虑患者锥体系统+小脑系统+ RBD，诊断呼之欲出了，考虑应该是仅有RBD症状的MSA，将来患者会逐渐出现MSA的其它症状，这个患者就需要尽早给予MSA的对症、神经保护性治疗了……

再举个例子吧，3月份门诊时连续遇到两个以双下肢无力为主诉就诊的患者，询问病史时发现患者面部表情僵硬，尽管患者并无肢体僵硬的主诉，但查体可以发现患者肢体有齿轮样肌张力增高，因病理征（—），头颅磁共振无殊，考虑帕金森病，予以相应治疗，患者症状有好转…

大家可以看到，经过细致的体格检查后，患者的诊断似乎与主诉相差十万八千里，这3个病例只是千万门诊患者中的个别，但提醒我们，即使科技再发达，检测技术再高端，神经系统的疾病诊断基础仍然是细致的病史询问和体格检查，尤其是对一些疑难杂症，更需要反复细致地体格检查…

我们老一代的神经病学专家中，像我最熟悉的前辈及科室同道如刘道宽教授、吕传真教授，还有我研究生导师的老师并指导老师慕容慎行教授，他们始终坚持对自己诊治的患者进行详细地病史询问和细致地体格检查，都以自己的实际行动践行着神经系统诊病的核心和灵魂，他们是我们学习的榜样…

当然，由于现在病人多，尤其是门诊，平均下来分到每个病人身上的时间只有5分钟不足，有时详细地询问病史都很难以做到，更别提细致地体格检查了，病人不满意，医生的压力也很大，如何平衡，这个涉及的方面比较多，在此我就不多探讨了…

很多人对神经科一向是存在恐惧心理的，觉得神经系统解剖太难记，疾病太复杂，但我觉得只要认真、踏实地苦练基本功，逐渐地，你就会爱上神经科的，她实在是太有内涵、太有挑战性了…

作者，临床医学博士，2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学，2008年至今在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断及神经遗传变性病。同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究。