“脱髓鞘”病史篇：医生为何要问你的家底？

原创 赵桂宪

前言：在每一个医学生进入临床实习的第一件事就是跟着老师问病史、做标准的体格检查、写大病历，曾记得我的第一份大病历经过老师的反复修改，到最终成稿已是改了9遍（在此，特别感谢当时的带教老师！！！），那时候没有电子病历、都是纯手工的，每一页上不能超过两处涂改（写错字也不行），否则就要重写，现在也是，要求从未改变。（题外话:书写病历根本只是一个医学生在修炼成医生、以及在以后成长道路上极小的事情，大家想象一下，很多的事是根本无法去计算时间成本的…按现在的话说，时间就是生命，时间就是金钱，时间多宝贵啊…所以，能够忍受清贫、孤寂，心甘情愿做医生不是所有的人都能做得到的，所以提倡所有的人对医生多一份理解和关爱…）

我们言归正传，今天的主题是详细的病史询问对神经科疾病的诊断意义重大，那我们就来说说，能有什么样的意义？

先举两个例子：

记得多年前的一个患者，男性，40岁，以“反复双下肢麻木、无力4年”就诊的。患者在当地及一线城市多家医院就诊，诊断“多发性硬化”，干细胞移植都做过了，4-5年的时间花了50余万，这对一个普通的家庭来讲不是一个小数目，后来患者辗转到我们这里，习惯性地我们都要问患者是否有口腔溃疡史，家属的话匣子似乎一下子打开了，说病人从年轻时就反复口腔溃疡，生殖器溃疡，直到第一次去当地医院就诊考虑多发性硬化后用了激素就再也没有发过了，当然，以后的诊病过程中谁也没有问过患者既往是否有口腔溃疡，病前这段口腔溃疡、生殖器溃疡的病史也就被冰封了，再也没有被提起过…

无论首发症状在视神经还是中枢，症状会反复发作，可能反复激素治疗有效，但似乎就是找不到阳性的免疫指标，如果在诊治的过程中多问一句：“以前是否有口腔溃疡”，也可能能让患者的疾病更早明确诊断诊断，那很可能结局就不一样了…

最近遇到一个颅内病灶的患者，“渐加重右侧肢体发麻、无力1月”。颅脑MRI提示左侧大脑半球巨大病变，PET-CT提示低代谢，颅内原发肿瘤不除外，询问病史时发现患者症状近日有自发减轻。我们神经外科的教授果然是英明神武、目光如炬，考虑患者内科疾病不除外。我在追问病史的过程中，竟然问出患者近几年竟然有过3次视神经炎，激素治疗基本完全好转。患者在多家大医院就诊过程中因无人问及这个既往病史，患者本人也因3次视神经病变后均恢复良好，自以为视力下降和颅内病变间没关系，隐瞒了三次视神经炎的病史…

对我们免疫病来说，视神经炎合并颅内病灶是非常多见的，无论多发性硬化、视神经脊髓炎、结节病、血管炎及近期新流行的一个MOG抗体相关的脱髓鞘病变，均可先后或同时出现视神经和颅内病变，有了3次视神经炎，加上症状自发减轻的颅内病灶，这个病人是要考虑我们神经系统的免疫病了…

这样的例子不胜枚举，做医生的都知道对一句话有或深或浅的感受：每一个病人都是骗子。这里的“骗子”不是说“行骗”，而是说患者基于对医学专业知识的缺乏，很可能在描述疾病过程中会忽略掉一些疾病，这个就需要临床医生结合病人具体病情去追问，循循善诱，尤其对遗传病的家系，医生甚至会问到患者家里父母、爷爷奶奶辈的情况，结局很可能大跌眼镜，会挖出你完全意想不到的结果…

患者们也不要误会，不是医生没事干问你的家底，而是这个很可能对你的疾病诊断有很大的关系…

都说“巧妇难为无米之炊”，医生也是，有多少信息，看多少病，尤其是一些疑难杂症，所以，医生和患者之间需要相互积极配合，才能减少误诊、漏诊疾病…

作者，临床医学博士，2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学后在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断及神经遗传变性病。同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究。