创奇说︱如何让医生在瘟疫过后继续高尚

2月18日，武汉武昌医院院长、神经外科专家刘智明因新冠肺炎去世，这是目前已知的第9位殉职的医护人员，瘟疫中确诊的医护人员感染数已经达到3019人。人们对医生的感佩达到历史高点。2月14日，最近一个杀医的被告人孙文斌，被北京高院宣布维持死刑。杀医罪不可赦，但也再次唤起人们在医院看病遭遇不快的记忆。另一方面，疫情表明医务人员数量不足，但同时大量医学院临床毕业生不去当医生。

一面天使，一面魔鬼，我们该置医生这个职业于何地？

1.瘟疫过后，医务人员能否继续高尚？

新冠病毒的爆发，公立医疗系统迅速反击，一批批医务人员大年除夕接到通知，连夜奔赴武汉前线，到2020年2月15日已经有2万5千多来自全国各地的医务人员进入湖北抗击疫情的前线，他们的职业道德、忘我精神和无私奉献再次引起社会震动，我们如何能让人们保持对医疗服务职业的尊重？

这个问题在SARS爆发时也曾引起社会反思，但SARS过后一切又回归原状，2009年启动的医药卫生体制改革也没有从根本上改善医患之间的关系，矛盾冲突时有发生，为什么人没有变，回到服务岗位之后的职业态度就能发生变化吗？

社会在重大灾难之后应有进步，医务人员在疫情抗击中闪耀的崇高品质充分说明，医患矛盾的根本问题是医疗体制。我们应该认真反思，痛下决心破除利益障碍，让医疗服务职业回归崇高。

2.为什么医患矛盾化解难？

医疗服务系统在过去20年里，公立医院从解决以药养医，调整服务价格、考核绩效等措施入手，不断改革，但患者对医疗服务的质量和态度并不满意，问题的核心是公立医院的运营机制。具体说医患矛盾根源是公立医院自负盈亏机制。

医院改革初期的结余自留政策，发展到今天已经发生质变，医院人员经费的70% - 90%，科研、一般设备和部分基本建设都由医院的结余（药品耗材、设备折旧和水电煤等）解决，医院多挣多得，亏损自负，在谋发展、求生存的激励下产生了很多负面效果，失去民众的信任和满意。

在这种激励机制下产生很多问题，以下三个问题虽然不是医患矛盾的全部，但对患者伤害最深。

首先是自负盈亏下的效率提高挤掉医患沟通。医院自负盈亏的直接效果是提高了工作效率。医院在多挣多得，结余自留的激励下，人均门诊量、手术量等不断提升。效率提高极大地改善了医疗资源不足的问题，但过了极限就会影响质量。

例如，平均3分钟的问诊时间使医生无法与患者充分交流，长时间工作的疲惫增加了误诊和误操作，同时也养成了不与患者沟通的职业习惯。医生不仅仅治病，更重要的是给患者心灵安慰，帮助患者建立抵抗疾病的信心。很多患者在重病的焦虑之下来到三级医院，得到的就是匆忙中的几句话，就医体验非常差。

其次是创收机制下的调结构忽视临床共识和性价比。调结构是创收机制下医院增加收入的另一策略，调结构就是增加“含金量”高的诊疗手段。但是确定诊疗手段有两个原则：首先要符合临床合理性，其次要注意性价比。过度医疗不但花钱，还会对患者造成伤害。

例如曾经暴利的心脏支架介入手术适宜度，就备受质疑。政府对医疗和医保的投入增加非常快，卫生总费用2018年达到了人均4237元，是1999年的13.2倍；城镇职工和城乡居民基本医疗保险筹资在2009至2018年间，年均增长率分别为12.7%和21.6%。但是由于医疗费用的增长也很快，多数民众到三级医院看病的负担仍然很重。

其三，院科两级财务核算将医生卷入创收。目前多数医院采用院科两级医院绩效奖金分配制度，把经济指标直接下放到科室，这种管理方法把完成医院经济指标的责任转给了医生，当创收成为决定诊疗方案的一个重要因素的时候，医生这支笔就很难以患者为中心，性价比的基本原则也会被抛弃，重视患者利益的医生由于创收成绩不佳会被批评，劣币驱逐良币，医生与患者，医院与医保之间的信任都被破坏。

3.如何让医疗职业回归崇高地位？

重建医疗职业的崇高地位要从薪酬、市场和医保三个方面共同切入。

首先，医生薪酬与收入脱钩，让医务人员回归职业道德标准。

医生薪酬与收入脱钩。医生薪酬要固定，要重视医疗服务的专业性，不能滥用经济激励。由于医疗服务的特殊性，医生需要很强的道德自律，世界各国医学院毕业生都要宣誓以患者利益为中心。收入与薪酬大比例挂钩会使医生处于经济利益与患者利益的矛盾中。

当医生以个体行医时，经济利益的影响在市场化机制下被患者自由选择抵消，但是当医生与医院的垄断绑定之后，经济利益的影响就会直接进入治疗决策。所以很多国家医生诊所是营利的，但是医院则以公立和非营利为主。

例如，最重视市场机制的美国，2018年有6146家医院，近一半为民营非营利医院（2937家），营利性医院仅有1296家（21%），其余是各级政府的公立医院。即使是营利性医院，医生收入也是年薪制，不绑定医院的经济效益，绩效奖金的比例一般控制在年薪的5-10%之内。美国老年医疗保险2021年对个体医生和诊所的绩效奖惩占年收入的正负5%之内。

其次，基层医疗市场化让患者成为医生的客户。

医生薪酬同收入脱钩仅仅是医疗职业回归崇高的一个必要条件，任何一个行业都会有道德水平差，服务态度不好的情况，解决这个问题最好的方案是市场机制。由于三级医院的规模效益不可能建立完善竞争，初级诊疗（即一般门诊）都可以通过市场竞争改善医患之间的关系，让患者成为医生的客户。

最近发展的民营诊所，特别是网上诊疗，很多患者在医院得不到的答疑解惑在网上可以有很好的补充，相信这些服务还会不断完善加强，患者可以选择医生，就会把服务态度认真、有爱心的医生筛选出来。记得经济改革之前的国营企业售货员的服务态度，在制度转变之后彻底改变，人没有问题，关键在制度。

最后，加强医保为患者购买服务的能力，规范三级医院提供适宜治疗。

由于医疗服务的专业性，患者基本上是无法判断医生诊断的正确性和诊疗方案的适应程度，因此即使是解决了医院和医生逐利的动机问题，我们仍然面临医疗服务规范和适宜水平的管理。

我们经常发现医院之间，地区之间治疗方案和医疗费用的明显差异。例如，美国老年医疗保险人均医疗费用最高和最低地区的差异多年来一直在2-3倍。达特茅斯学院Fisher教授等研究发现，排除价格和疾病因素之后，美国老年医疗保险人均费用仍然有2倍的差异来自于医疗服务使用量，而且高费用地区人均医生数、专科医生数、床位数和检查检验设备数都高于低收入地区。

到底是供给诱导需求，还是就诊习惯导致供给增加，这个讨论了几十年的先有鸡还是先有蛋的问题最近有了新的发现。

美国哈佛大学卫生经济学家David Cutler领衔的工作小组发现，排除了患者偏好之后，美国老年医疗保险临终医疗费用的35%和所有医疗费用的12%，来自于医生偏离临床证据的主观判断。

所以，由医疗保险代表患者引导适宜治疗方案是非常必要的，目前正在推广的DRGs就是有效手段之一。

4.结论

医生同教师一样，要树立职业道德和精神，普通的医生可以治病，优秀的医生可以医心，伟大的医生可以纯洁社会的灵魂。

社会要尊重医生职业，不能简单地采用经济激励。医务人员在这次疫情中表现出的奉献、对病人关爱、奋斗和专业的崇高精神需要通过薪酬制度、执业环境和专业引导的制度建设来维护，只有让优秀的医生和优质的医院能够发扬光大，才能让医疗职业回归崇高的社会地位，希望这场灾难能够推动社会进步。

十七年前，我们经历过SARS，血的教训换来了公共卫生应急体系的建立和加强。但这次瘟疫再次重重地提醒我们，我们还有许多地方需要改革和完善。我们的医疗体系建设、公共卫生管理、信息监管与透明、健康管理教育与普及、行业创新与发展等，在再次血的教训后，期待着一场新生。

（作者俞卫系上海创奇健康发展研究院执行院长）