全球看武汉｜保护医护人员的生命安全，从预防医源性感染开始

【编者按】

在此次新冠疫情中，出现多起医护人员感染病毒事件。武汉中心医院眼科医生李文亮，在抗击新型冠状病毒感染的肺炎疫情工作中不幸感染，于2020年2月7日凌晨去世。

2月3日，在国新办新闻发布会上，国家卫健委副主任李斌称，疫情下，医护人员感染，应该认定工伤，依法享受工伤待遇。然而，在医疗救治过程中，通过专业的预防措施避免医护人员受到医源性感染，才能更好地保护医护人员。

美国于2008年成立了医源性感染高级指导委员会，由临床医生、科学家和来自多家机构的公共卫生负责人组成。2009年，委员会开始陆续发布《预防医源性感染的国家行动计划：消除路径（HAI行动计划）》的相关报告，于2013年完成。该报告分为6个部分，共240余页，旨在分三个阶段消除医源性感染。

本文对该HAI行动计划中的要点进行了摘要性编译。此外，还补充编译了美国疾控中心对医疗机构环境清洁的最佳实践方法指导手册的摘要，以及一家印度医院在控制感染方面的设计经验，以供相关部门借鉴和参考，只有科学严谨的防护措施，才能对医护人员的生命安全提供更充足的保障。

《预防医源性感染的国家行动计划：消除路径（HAI行动计划）》（http://www.hhs. gov/ ash/initiatives/hai/index.html）的报告封面。

何为医源性感染？

医源性感染（Health care-associated infections,简称HAI）指的是人们在医疗机构中接受医学治疗时所感染的疾病。任何一家提供医疗服务的机构中，都有可能出现医源性感染。以美国为例，每20个住院患者中就有1例医源性感染者，而每年整个医疗体系中会发生超过100万例医源性感染，因之带来的医疗支出达到280至330亿美元之巨。如若对医源性感染有效防范和控制，不仅可挽救生命，亦可节省开支。

鉴于医源性感染的广泛性与严重性，美国于2008年成立了医源性感染高级指导委员会，由临床医生、科学家和来自多家机构的公共卫生负责人组成。委员会牵头组织拟定了《预防医源性感染的国家行动计划：消除路径（HAI行动计划）》（以下简称“HAI行动计划”），意在分阶段消除医源性感染。

医源性感染的产生途径

医源性感染可分为两大类：①外源性感染：也称为交叉感染。是指在就医过程中获得而引起的感染，病原体来自病人身体以外；②内源性感染：病人本身是病原体携带者，由于就医过程中抵抗力低下而引起自身感染。

按照统计，尽管目前大部分医源性感染（HAI）都与急症医院（Acute Care Hospitals）提供的医疗救治相关，但是患者在家庭、社区机构、医疗门诊、长期护理机构、急诊室和其他类型设施之间的移动频频发生，在这些地点和所接触人员之间的交叉感染也是不容忽视。有鉴于此，仅对医源性感染加以控制而忽略其他时间和空间的潜在威胁，亦会带来严重后果。

医源性感染的防范措施

针对医源性感染的防范，HAI行动计划提出从战略到行动的十大主题，涉及层面及要点如下：

涉及一线临床医生：

①减少不必要/不适宜设备的使用；

②提升对手部卫生和屏障防护操作的依从性；

③实施和改进对抗菌素的管理。

涉及临床负责人、主管和行政人员：

④在医疗机构高级管理层面，展示领导力的支持；

⑤贯彻和推行“安全至上”的理念。

涉及政府、倡导者、临床负责人和行政人员：

⑥加强财务激励和监管；

⑦实施基于系统的方法/制度/核查清单；

⑧更好地利用技术；

⑨改善可信数据的公开报告；

⑩加强传统和非传统伙伴关系。

如何防范急症医院的医源性感染

急症医院住院病人常见医源性感染如下所列：

·中枢相关血流感染（Central Line-Associated Bloodstream Infection）

·手术部位感染（Surgical-Site Infection）

·艰难梭菌感染（Clostridium difficile Infection）

·导管相关性尿路感染（Catheter-Associated Urinary Tract Infection）

·呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia）

·耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection）

就以上所列医源性感染防范，可以采取以下有四个措施：

1）研究投入

对以下四个研究领域大力投入：基础科学和实验科学；流行病学；感染控制干预；实践科学。特别需要对以上几种常见的医源性感染加大研究投入。

2）信息系统与技术

监测和评估必不可少。信息技术（IT）的进步和不同数据标准的统一，旨在促进电子健康记录（EHR）的有效使用，提升国家对于医源性感染的监控和防范能力。

努力促成实现以下目标：

·充分利用电子形式的医疗数据；

·医疗信息系统在感染控制、质量改善和患者安全之间达成平衡；

·在地方、州和国家级的联邦机构和其他组织之间达成协作，并充分运用资源和计划；

·使用信息技术链接医疗记录并扩展医源性感染报告；

·应用新工具将医源性感染预防付诸实践，例如在电子健康记录系统中嵌入临床决策支持。

3）激励与监督

采用多种工具和手段来支持为预防和减少医源性感染所付出的努力。

·要求医院确保其感染控制计划遵循国家实践标准；

·补充一项特别要求，将感染控制计划作为医院质量评估和绩效改进方案中的组成部分。要求医院采取更积极和创新的方法来控制感染。

·在住院病人预定额付费系统（IPPS）下，鼓励医院对患者进行有效治疗。医院引发的病症（包括医源性感染）所产生的额外治疗费用，不由患者支付。这样就让医院更有动力去努力避免并发症和感染。

4）外联及消息传送

·促进公众对医源性感染的高度关注；

·制定快速联系策略，以预防各种类型的医源性感染；

·在各个医疗机构为各种医源性感染提供关键预防策略的知识和做法。

·患者和照顾他们的家人，都是预防医源性感染的重要参与者，需要他们与医疗机构的通力合作。

防范门诊外科中心的医源性感染

门诊外科中心(ASCs)是门诊医疗机构，在门诊手术量以及手术复杂程度上都呈现出巨大增长。尽管，目前尚无医源性感染数量的可靠数据，相关的预防措施也很少，在此，列出三方面亟待满足的需求：

·临床上积极防范医源性感染；

·维持和扩大相关监督和监测；

·确立医源性感染监控和报告程序。

主要努力领域如下：

·吸引利益相关者参与，促进合作，倡导安全至上的理念。探讨如何更好地为患者提供教育，增强对门诊治疗程序造成的不良事件的识别和报告能力。

·通过改进门诊外科中心护理流程，而减少医源性感染发生的潜在可能。

·传播以证据为基础的门诊外科中心医源性感染防范和控制指南及培训。

·通过研究扩充当前监管知识，把门诊外科中心特定的措施和相关策略纳入成果评测。

·扩大财政激励，鼓励有益的医源性感染干预手段的运用。

医护人员接种流感疫苗，减少医源性感染

医护人员是流感疫苗的优先接种人群，因为他们易于从患者那里感染流感，并且可以将流感传播给同属于高风险类别的患者以及其他医务人员。

与许多其他疫苗不同，流感疫苗需要每年开发。全世界研究人员每年都在努力进行流感疾病监测，拟定免疫建议，选择病毒株，生产和分发新疫苗。每年提供足量、安全有效的流感疫苗是美国食品药品管理局（FDA）的最高优先级任务之一，即提高医护人员和患者对于流感疫苗接种重要性的认识，并达成2020年90%的医护人员流感疫苗接种覆盖率。

防范长期护理机构的医源性感染

长期护理机构是在急症医院之外提供一系列医护和保健服务的机构。以下以养老院和技术性护理机构（skilled nursing facilities）为例，介绍医源性感染防范的建议。

在养老院和技术性护理机构中接受服务的人群大部分年龄超过65岁。长期护理机构中的抗生素暴露率很高，增加了药物不良反应、并发症和多药耐药生物出现的风险。尽管大多数此类机构都缺乏训练有素的人员和资源，仍然建议从以下5个方面，进行医源性感染防范：

·在国家卫生统计中心中，纳入对养老院的感染监测；

·艰难梭菌感染；

·护理人群的免疫接种（流感疫苗、肺炎疫苗）；

·医护人员的流感疫苗接种；

·尿路感染/导尿管相关性尿路感染以及导尿管护理程序。

此外，可优先开展抗生素管理问题、医护人员疫苗接种障碍研究以及增强对住院和再次住院人员的追踪。这些努力所需投入的资源，必将与未来挽救的生命和节省的大量医疗费用相平衡。

严格的环境清洁

医源性感染在全球范围都产生了巨大负担。在资源受限条件下，医源性感染发生率是资源宽松条件下的两倍之多，每100位患者中就会出现17例。有充分的文献证明，环境污染加剧了医源性感染传播。因此，环境清洁是感染预防和控制的基本干预措施。

美国疾控中心对医疗机构环境清洁的最佳实践方法指导手册封面。

研究证明，邻近患者护理环境（尤其是与患者接触的环境表面，比如床栏杆、床头柜和椅子）在维持病原体存活和随后转移传播上发挥着作用。医源性感染可通过多种途径传播。另有文献报道，某些医源性感染病原体可在环境表面存活达数月之久。有鉴于此，环境清洁是标准预防措施的一部分，适用于所有医疗机构中的所有患者。

以下为一些的相关定义：

环境清洁：对环境表面（例如床栏、床垫、呼叫按钮、椅子）和非关键性的患者护理设备（例如输液架、听诊器）的表面进行清洁和消毒。

患者护理区域：直接（如检查室）和间接（如药物准备区域）提供患者护理的区域，普通和专科患者区域内的周边医疗环境（如患者洗手间）。

急症医疗机构和较高层级的医疗机构，因为发生医源性感染的风险最高，因此全面的环境清洁计划至关重要，以下要点不可或缺：

·组织支持

·训练有素的员工

·基础设施的支持（如供水和污水处理设施，供应与补给、设备）

·政策和程序

·监控和反馈系统

就组织方面而言，应提供行政和领导层面的支持，明确的沟通流程和清洁程序，以及明确的管理结构。

就清洁人员而言，应确保其始终可获得：

·书面的工作说明及职责范围

·针对性的培训（如使用新设备前的培训和年度培训）

·明确的绩效标准或任职资格

·可随时找到现场主管，以确保安全地执行工作（如解决供应短缺或安全问题）

按照最佳操作实践，清洁人员应当：

·熟悉他们的岗位要求和履职标准

·只被要求履行自己的岗位职责（如不要求清洁人员去清洁高风险病房，除非已经接受特定区域的专门培训）

·了解工作场所可能接触到的化学品的名称和危害

·配备用品和设备，包括个人防护装备，以履行其职责

患者护理区域中经常被触碰的表面。图片来自美国疾控中心的医疗机构环境清洁指导手册。

患者护理区域的环境清洁程序，包括清洁频率、方法和过程，应当基于病原体传播的风险确定。该风险受以下因素影响：

·污染的可能性

·患者对于感染的脆弱性（如免疫抑制患者的护理区域需要更频繁更严格的环境清洁）。

·暴露的可能性（床栏杆经常被触碰，因此与墙壁相比，需要更频繁更严格的清洁）

病原体传播风险的高低，决定了所有患者护理区域的常规和应急清洁计划，包括清洁频次、方法和程序。

患者护理区域示意图（内层为患者直接接触物品；中间层为患者医护过程中触碰的物体；外层为共用设备和公共表面）。图片来自美国疾控中心的医疗机构环境清洁指导手册。

清洁顺序可以遵照以下原则：

1）先清洁洁净区，再清洁脏污区，以防灰尘和病原体扩散；

2）先清洁高处，再清洁低处，以防污渍和病原体滴溅而污染被清洁区域；

3）避免遗漏任何区域；

4）如果有血液或体液漏溢，应立即遵照特定程序进行清洁。

另外，对于较高风险区域而言，每个患者护理区都应更换清洁擦布。

患者护理区的厕所可以是私人的（在病房内），也可以是共用的（患者和访客共用）。它们具有很高的患者暴露性，并且经常受到污染。因此，与其他区域相比，它们引起病原体传播的风险更高。如果是病房内的厕所，则每天至少清洁和消毒一次，在患者护理区域常规清洁完成之后执行。如果是共用厕所，则每天至少清洁和消毒两次。

借助医院实体设计，防范医源性污染

医院的实体设计是医源性感染防控策略的重要组成部分。把感染控制问题纳入其中，从源头上把感染传播的风险降到最低。流行病学三要素，即病原体、宿主和环境的会和，导致疾病进程的开始，医源性感染也不例外。医院可能无法控制宿主和病原体，但必须对患者周围的环境负责。通过控制宿主所处环境并进行充分消毒，医院可以显着降低医源性感染的发生率。

如果医院条件所限，床位不足，人满为患，空调通风要求无法满足，则感染传播风险会大大增加。医院设计者的目标是实现良好的医院建筑设计，以更好的控制感染。

印度浦那一家拥有250张床位的综合医院的设计，遵照以下标准和原则开展：

·设计应支持门诊患者、住院患者、诊断服务和支持服务的功能隔离，从而避免人群交叉混合

·把手术室、重症监护室等关键区域与交通流分隔，避免实验室和传染病房的空气流入关键区域。

·设计应支持急救区域的分区和通风标准。

·洁净通道与污染通道不得毗邻，洁净物品与污染物品的交通流应当分开。

·感染隔离病房应当与常规区域流线隔离开来。

·在患者护理区和护士站中提供充分数量的洗手池，从而便于手部卫生操作。

·以独立楼梯和电梯的方式单独安排病房和科室中，垃圾和可造成感染的废物的清运。

·在病房（含急救室和急症救护区）中设立隔离室。

·在进入关键医护区域之前，提供空气锁和前室。

在可能的情况下，应将已知或怀疑携带可传播病原体的患者安排在带有卫生间的单间病房中，有助于防止直接或间接的接触传播或液滴传播（droplet transmission）。整个医院规划在每个病区设立一到两个标准隔离单间病房，配备带自动关闭装置的门和普通的空调窗机。

诸多标准中强调重症监护室中应当配备充分的隔离设施，至少每8张床提供一个隔间，每张床周围的空间应保证达到20平方米，为高风险患者提供正压和负压通风设施，并有充分的存储和设施空间。每个隔离室都设计有自锁装置和空气锁。其作用如下：可避免失压，也避免受到污染的空气进入或从隔离室中流出；可提供一个受控环境，医护人员可在其中穿戴防护服，不会受到污染；同样还提供一个物理和心理屏障。

参考文献：

①NATIONAL ACTION PLAN TO PREVENT HEALTH CARE-ASSOCIATED INFECTIONS: ROAD MAP TO ELIMINATION APRIL

http://www.hhs. gov/ ash/initiatives/hai/index.html

②Best Practices for Environmental Cleaning in Healthcare Facilities: in Resource-Limited Settings

http://www.cdc gov/hai/prevent/resorce-limited/environmental-cleaning.html

③Designing Hospital for better Infection Control : an Experience. Author: Lt Col SUM Rao. Medical Journal Armed Forces India，Vol 60, No 1, 2004