每5个美国人的信用记录中，就有1个有医疗欠债

对于美国的医保制度而言, 每天都是一场赌博。买过保险、日子相对富裕的人,因为一次大病而耗光辛苦积攒的退休存款。二十出头的人, 职业刚起步, 因为付不出血液检查或一场小病的费用而拉低了信用评级。截至2014年, 信用报告中52%的未偿债务来自医疗欠费, 每5个美国人中就有1个在信用记录上有医疗欠债, 从而影响到他们的抵押贷款或购车。“奥巴马医改法案”的意义，是想要让每个美国人都能享受到足够的医疗服务，并推动逐利型医疗体制转变为更好地服务于病人。不过，“奥巴马医改法案”对美国失控的医疗支出几乎无能为力。美国医改已成为各届总统的难题。

为什么，美国一家顶尖教学医院收费1000美元的检查，在新泽西州的一些小型社区医院要花费7000美元，而在德国和日本，却只需要100美元？在疾病面前，所有人都是医疗豪夺的潜在受害者。美国将其GDP的近五分之一用于医疗保健，全年超过3万亿美元，相当于法国的全部经济总量。尽管如此，美国依靠这笔钱所实现的医保效果，却普遍低于任何一个发达国家，而这些国家的人均花费，只有美国的一半。对于普通的美国人而言，谁没有为一次血液检查而收到500美元账单，为在急诊室打了三针而收到5000美元账单，为一次足部门诊小手术而收到50000美元账单，或者因为心脏病住院治疗三天而收到500000美元账单，发过懵？钱，都到哪儿去了？

《纽约时报》医学记者伊丽莎白·罗森塔尔（Elisabeth Rosenthal）博士采访了诸多学者、医生、病人和商人，写成了《美国病》一书，直击美国医保体制之痛！身为哈佛医学院的内科学医学博士，曾经担任急诊科医生，罗森塔尔还在《纽约时报》做过22年的记者和高级撰稿人，现为专门从事医疗保健及保健政策独立报道的“恺撒保健新闻”网站的主编。普利策奖得主、《基因传》作者悉达多·穆克吉评价：“伊丽莎白·罗森塔尔的这部美国医保危机史，理应是我们这一代人的必读之作。我从来没有读过这样一本书，用如此清晰的方式来诊断美国的医保体系，并开出明确的处方。这本书大胆，简洁，富有想象力，充满了愤怒和同情。对于理解美国医保制度的过去与未来，这本书将成为一个标杆。”

下面分享一篇书摘，感受下美国看病的昂贵和艰难。

《美国病》
（美）伊丽莎白·罗森塔尔 著 李雪顺 译

维基泽女士的医疗账单

摘自《美国病》

（美）伊丽莎白·罗森塔尔 著，李雪顺 译

2015年1月，弗吉尼亚州诺福克市的治安官将一张传票使劲地贴到万达·维基泽家的前门上；危机始于十三个月前的圣诞日，她的大脑深处发生了随机爆裂。

五十岁的维基泽女士是一名寡妇，身体健康，精力充沛，抚养着两个十几岁的孩子，不停地说自己头痛，并伴随恶心呕吐。十几岁的儿子十分警觉，拨打了急救电话。急救车的医护人员说是食物中毒，不愿意拉她。凌晨3点，她开始意识混乱，有气无力；她的未婚夫把她急送到森塔纳诺福克医院，扫描结果显示，蛛网膜下腔出血。一根血管破裂，血液渗入头盖骨和脑组织之间的狭窄腔室。情况危急。

如果不采取急诊手术缓解颅内压力，血液会在封闭空间内不断积聚，并将脑组织挤压进颈部的狭小管道。控制呼吸和视力的重要神经会随之受到挤压。呼吸放缓，双眼不能协同转动。死亡迫近。她乘坐一辆救护直升机，被紧急送到160英里外的一家大医院。

经过急诊手术，血管得以修复；随后的几天，她都处于半昏迷状态。不过，她的机能一项项地恢复过来；到1月中旬，她被送回了家；她对自己能活着回家，既感到幸运，又充满感激。不过，2014年4月，她给奥巴马总统写了一封信：“我活了过来，除了背部有些疼痛，每天会有些头疼，状况还算不错。我的孩子、父母和未婚夫都感到十分开心。但是我不开心。”

维基泽女士回到充满爱意的家里后不久，开始收到一摞摞账单：森塔纳医院收费16000美元（不包括扫描检查和急诊医生的费用），救护直升机收费40000美元。1月底，她收到了那家大医院的几个医生的账单，收费24000美元。“不算太糟，我觉得还行，”维基泽女士回忆说。可是一个月后，她又收到一张账单，来自同一拨医生，收费54000美元，包括240美元的“滞纳金”。接着，医院的账单也到了，356884.42美元。

治疗蛛网膜下腔出血出院后的几个月，是最艰难的一段时间。虽然急诊手术截去了破溃的血管，但渗漏的血液只能缓慢吸收，因挤压而受损的神经需要数月才能完全康复。2月前，维基泽女士几乎记不得什么东西。之后，她在集中精神和遣词造句上仍有障碍；一年多后，她说话时仍字斟句酌，语速缓慢。

维基泽女士居住在一座军港小镇，一直奉公守法，按期支付各种费用，因此她清点了自己的资产。她一直在诺福克市工作的丈夫去世后，社会保险每月发放2000美元的遗属抚恤金，一家保险公司往她的退休账户里打了10万美元的死亡抚恤金。因为要抚养两个孩子，她时常到一家印刷厂和兄弟会旅馆做工，但一年的收入从未超过15000美元。这次的医疗账单差不多近50万美元，上述数字加起来都远远不够。“我爸说，人家也许根本没指望你会埋单，”她告诉我，“但人家确实希望我埋单。”

因为生活条件所迫，维基泽女士没有购买保险。丈夫去世后，她利用丈夫的医疗保险延期，继续为家人投保，包括两个到了读书年龄的孩子（根据《统一综合预算协调法案》的规定，遭遇解雇或死亡等生活变故时，雇员或其家人可自掏腰包，继续享受公司保险）。每个月的花费是400美元；这是一笔不菲的支出，但她通过打零工的方式，凑齐了这笔钱，而零工本身一概没有保险。

2010年，保险延期到期，她试图加入商业保险，结果被几家公司拒之门外；据她说，是因为她的保前排除条件：她曾因为轻度抑郁接受过治疗（自《平价医疗法案》实施以来，此举不再合法）。这让她成为全州的高风险人群，如果她购买保险，每个月需要支付800美元，可享受5000美元的自付额度和80/20的报销额度。她无力支付。她辞了工作，以便两个孩子有享受Medicaid的资格。她决心从退休金账户里省出一点钱，作为两个孩子的大学费用。她坚持健康饮食，并参加体育锻炼，尽量控制自己的临界高血压，因为她根本无力支付医疗费用。用她自己的话来说，她“一直感觉身体很好，直到脑袋里的一根血管突然爆裂”。

大脑一片混沌，医疗费高得吓人，维基泽女士采取的措施有条有理：为显示诚意，她向医院支付了1500美元，向几位医生支付了1000美元，并要求对方提供收费明细。一个月后，也就是3月19日，医院终于发来了收费清单。尽管长达六十多页，但很多标记并不完善，诸多项目显得莫名其妙。有一项为期一天的病房收费，金额是4762美元（想必是住在重症监护室的那一天），日期是1月12日；1月15日那天的收费是1509美元。她住院治疗的另外十九天，没有显示收费金额。1月12日的断层扫描收费1579美元，但其他的几项扫描检查没有收费记录。1月12日的两粒大便软化剂收费12.18美元，尽管在药店里用5美元就能买到百颗装的一大瓶（见规则9，开具账单没有任何标准。任何东西，每样东西，都可以挣钱、开账单）。简单设想一下，当你收到信用卡月度账单时，上面凌乱地标注着你不定期购买的饮食和衣服清单，同时要求你支付所有项目，其中还包括一些你见都没有见过的东西。

她还收到了医院开出的总额为356884.42美元的详细清单：病房收费111162美元，药品收费34755.75美元，实验室收费19653美元，手术室收费8640美元，麻醉剂收费8325美元，恢复室收费1143美元，医疗器材收费44524美元，放射服务收费40489美元，等等。这份清单同时指出，医院打算按照标准，给她20％的折扣，因为她是没有购买保险的病人；因此，她看到了“您尚欠”285507.54美元的数字。清单还指出，医院可以提供其他经济救援措施，但前提是她的家庭财产低于3000美元（“如银行账户或退休金账户”）；这让维基泽女士，以及只要有过工作的大多数美国人都不够资格。“感谢你出于医疗保健的需要选择我们的医院，”通知单中如此写道，“若仍有医疗保健的需要，我们愿意再次为你提供服务。”

不到三个月前，维基泽女士还住在重症监护室里唠唠叨叨地说，她要下河去喂马；由于病危，医院让她父亲填了一份委托书，有权作出性命攸关的决定。然而，她被送入急救室时签写的表格，被作为她同意付款的证据。

经过在网上搜寻有关急救直升机公司的聊天内容，维基泽女士与急救直升机公司进行了协商，后者同意收取账单数字，即40000美元中的8000美元。从她一辈子的积蓄中划走10％的金额后，公司接线员要她承诺，不向任何人透露这一折扣信息，仿佛她获得的是本世纪最划算的折扣额。

她希望用自己的退休金账户支付医院的费用，因此她设法去弄清，如果由Medicare付费，将会支付多少金额。2013年，Medicare为蛛网膜下腔出血（编码是“颅内出血或脑梗死，DRG021，伴随治疗或重大合并症或并发症”）支付的费用为65000至80000美元。如果军队有人遭遇同一疾病，为军队提供医疗保险的三军保险（Tricare）可以报销72127.19美元（见规则8，无论手术还是化验，根本没有固定的价格。没有保险的人支付的价格最高）。

（美国有好几个州以Medicare的报销额为标准，确定医院向未购买保险和低收入病人的收费额度。例如在新泽西州，未购买保险且收入不超过贫困线五倍的病人，收费不能超出Medicare支付额度的115％。在弗吉尼亚州，则没有这样的保护性政策。）

当医院的收费人员打来电话，坚持要全额收取285507.54美元时，她十分耐心地解释说：“我没有这么多钱。”她提出，可以从自己的退休金账户里支付10万美元，但遭到了医院的拒绝；医院提出，可以签一份每月5000美元的还款计划，对此，她也无能为力。

她开着车来到医院，找到了财务部门。“财务主管说，我们可以用你的房子作为抵押，”她回忆说。当我让她确认，医院曾经威胁要拿走她的房产时，她这样回答道：“不，我不能说她采取过威胁手段。我只能说，她有过这样的提议，她觉得这是一种很好的解决方案。”开车回家的三个小时内，她做出了决定，把退休金账户里的钱全部花光，然后在放弃自己的房子前宣布破产（她和两个孩子当时住在租来的房子里，而把自己仅有的财产，即一套小房子租了出去）。那真是令人动容的时刻。“两个孩子真的沮丧极了，因为我告诉他们（我也确实是这个意思）如果我死了，你们就会有钱上大学。情况就会好一点。”

正如那些在经济危机中关门停业的掠夺性贷款公司，这家医院对维基泽女士步步紧逼，它就是位于夏洛茨维尔的弗吉尼亚大学医疗保健系统。它是全美国最有声望的公立大学之一，1819年托马斯·杰斐逊创办它的目的，是为公共服务领域培养领袖人才。跟大多数医疗保健中心一样，它以提供“慈善医疗和社区福利”作为交换条件，纳税金额少之又少。

跟诸多医学中心一样，弗吉尼亚大学将其部分账单和债务转给专业机构，即从不假惺惺地吹嘘慈善使命的第三方承包人，因为后者所获取的金额，往往是病人所交费用的一定比例。维基泽女士的账单最终交给位于弗吉尼亚州温彻斯特市的丹尼尔&海泽尔公司，因为这家公司对讨债业务十分在行。

研究结果显示，医院向未购保险病人和自付费病人收取的费用，往往是医疗保险覆盖病人（这部分病人可以议价收费）的两点五倍以上，是Medicare认可金额的三倍以上。自1980年代以来，差额正在急剧扩大。

维基泽女士在互联网上公布自己的困境后，一个来自其他州由计费专家、病人利益维护者和医疗保健律师组成的梦之队主动向她提供了免费援助，但是在各个环节都遭遇了碰壁。医院多次拒绝维基泽女士关于完整收费单据的审查申请。来自西弗吉尼亚州的计费专家诺拉·约翰逊说，早前发给维基泽女士的账单目录“错误百出”。其中有个项目是“非住院手术”，收费82640美元，这明显是个错误，因为当时维基泽女士陷入昏迷，所以才被送到医院做了急诊手术。另一位计费专家克里斯汀·克拉夫特在查阅了弗吉尼亚大学医院必须提交给Medicare的成本报告预算后估计，即便按照医学中心的估算，其用于治疗维基泽女士的开支也仅有77000美元。

维基泽女士提出，用自己的退休金账户向该大学支付费用，这一请求不但遭到拒绝，而且时常招致言辞激烈的羞辱。“你们的委托人可能觉得，永远无法付清这笔费用，因为在经历过脑出血之后，她可能没觉得真的康复了，”作为合伙人的彼得·海泽尔如此写道，借以讽刺维基泽女士的精神有问题，不太明白自己所处的糟糕境地。他同时指出，人人都知道，本地的法官一向站在医院这一方（见规则7，规模经济并未带来价格下降。利用其市场力量，大供应商要的更多）。2016年4月，在接受手术两年多后，维基泽女士仍然焦急地等待着与弗吉尼亚大学及其律师团队在法庭上的正面交锋。

作者伊丽莎白·罗森塔尔（Elisabeth Rosenthal）