田野营报告 | 乡村“义诊”：小镇卫生院的新实验

在贺医生到来之前，云南省龙昌中心卫生院似乎从来没有这么拥挤过。

2019年夏天，当我来到龙昌镇时，开设已有4个多月的义诊早已人尽皆知。每周末，79岁的贺医生都会抽空从昆明赶到龙昌中心卫生院，免费为当地村民看病。

在每周这位“昆明来的专家”的义诊期间，位于一层的中医医馆的走廊总是挤满了病人。有些病人就住在离卫生中心不远的街上，有些特意坐车下山看病，更有甚者专程从别的县赶来。彷佛只有在义诊期间，卫生院的中医医馆才有了生命力。平常的中医医馆，黑漆漆的走廊总是静悄悄的，诊室外的一排椅子通常只是摆设，鲜少有人会坐于其上。

龙昌中心卫生院中医医馆的走廊。文中图片均由作者提供

对于村民来说，龙昌中心卫生院是镇上最大的医疗机构，可是卫生院的医疗设备数量与质量远远达不到村民的需求。村民常常要赶往县城里的大医院看病，然而不便的交通与高昂的医疗费用又让他们望而却步，许多村民常常因为种种原因最后选择忍着病痛而不去医治。因此，贺医生的义诊正符合了当地村民的需求，它不仅设立在镇中心，还不收取挂号费用，弥补了当地医疗条件的不足。

但是，为什么贺医生要在这座小镇开设义诊？为什么当地政府同意将贺医生的义诊设立于卫生院内？义诊的就诊热潮又是如何形成的？

义诊之路

事实上，贺医生这位“昆明来的专家”出生并成长于龙昌。2016年，当离乡多年的他听说老家人在当地“看不好病”时，他心里很不是滋味。同时，被当地政府投了大量资金建立的中医医馆并没有起到它该有的作用——到处张贴的有关中医的字画与介绍营造了浓厚的中医氛围，却与现实中缺少病人的现象形成了鲜明的对比。贺医生打听到星期天只有两三个病人来卫生院看中医，认为“这个现象不正常”。退休多年的他萌生了一个想法——来龙昌义诊。

卫生院外的中医文化宣传画

然而贺医生的一番热情却迟迟无法付诸于行动。2016年，贺医生向卫生院提出了自己来义诊的意愿，卫生院接受了贺医生的好意并把他们的想法提交给了县级卫生局，可是县领导却没有批准义诊这个想法。

中国农村的公立乡镇卫生院统一由县级政府进行管理，聘请当地卫生院外的贺医生来行医必须通过县级卫生局的允许，但县级卫生局的领导们对于贺医生义诊的想法充满了顾虑。其一，他们担心高龄的贺医生无法每周在昆明与龙昌之间来回，尤其他的家人无一居住在龙昌。其次，若义诊中产生了什么医疗纠纷，谁去负这个责任呢？县卫生局的担心并不是没有理由，而贺医生则认为县卫生局是“多一事不如少一事”。

按理来说，贺医生义诊的提议也就不了了之了，龙昌中心卫生院的罗院长告诉我说：“我也没想太多，既然上面不同意，我们也就不用（他）了”。

2018年，罗院长意外地接到了县级领导的一通电话批准了贺医生的义诊。而县领导态度的突然转变是因为贺医生向县卫生局写的一封信，在这封信中，贺医生陈述了自己的从医经历并再度提出了自己想来义诊的意愿。除此之外，当时县卫生局进行了一些人事变动，最终也促成了贺医生义诊的实施。

贺医生与龙昌中心卫生院签署了两年的外聘合同，在卫生院的协助下，他办理了执业医师注册变更等一系列的手续。等所有的手续办理妥当后，贺医生最终在2019年春天在龙昌中心卫生院的中医医馆开始了义诊。

可以看到，义诊的开设是一个政府与群众之间长期互动的结果，也是政府与社会共同参与下的产物。这种体制外的医生在公立乡镇卫生院问诊的形式正符合了历史社会学家黄宗智所提出的“第三领域”（third realm），即存在于国家与社会之间的空间，由二者共同参与形成。

难以控制的义诊

义诊的日常就像交响乐一样分了不同的阶段，它们都需要时间才能达到高潮。不同的是，作曲家有意地将交响乐分为不同的乐章并控制着它的节奏，但义诊的节奏显然不受医生控制。

周日清晨八点，整个卫生院静悄悄的，中医医馆诊的走廊也空旷无声，贺医生、另两名医生和我在诊室内静静地等待着病人的到来，但是这份短暂的宁静很快就被打破。

九点钟，病人们按着号来看病，多数病人的年龄在50岁至80岁之间，在义诊期间，很少会有年轻人的身影出现。贺医生主要负责把脉，并根据病人的情况看他们的舌头以及问一些问题，这些是中医诊断患者疾病的基本步骤。遇到一些特别的病例时，他还会让其他两位年轻中医一起参与诊断，这对于年轻的乡村医生来说，也是难得的学习的机会。

同时，这两位医生还要登记病人的基本信息，并誊写下贺医生给每个病人所开的药方，桌上没有电脑，所有的记录都需要医生手写。因为义诊的病人数量特别多，有些病人的记录还要两位年轻医生在义诊结束后再统一登记。虽然义诊还没开始多久，诊室里的情况已经十分忙碌，与此同时，诊室外的走廊上病人也开始聚集，他们说话的声音也远远地传进了诊室。

又过了一个小时，来看病的村民们开始失去耐心，诊室里到处都是患者，义诊达到了高潮。原来的叫号方式已经起不了作用，患者们逐渐把秩序放在了脑后，他们紧紧围绕着医生，彷佛距离医生最近的那个人就是获得下一个看病机会的人。在空间并不大的诊室里，医生和我都被病人们层层包围了起来，此时的义诊像极了在城市医院里看病的样子。

“十一点钟”，一个语音提示从诊室里某人的智能手机中传来，贺医生也注意到了时间，他对我说：“已经用了太多脑子，十一点钟就开始忘记一些药名了”。长时间的高强度工作使贺医生感到疲倦。

然而，这并不是他唯一一次他向我诉说起他的工作强度。义诊通常持续到中午12点，在午餐和短暂的休息后，医生从下午两点工作到五点。贺医生总是倾向于在早上看更多的患者，以便在下午腾出时间给没有挂到号的病人看诊。卫生院每天只给义诊50个号，但意想不到的病人总是会出现在义诊的中间或快要结束的时候。很多病人即使没有挂上号，也会碰碰运气来一趟，找机会再让贺医生把一把脉。在我参与的那天义诊最后，贺医生和另外两名村医大约诊疗了60位病人。

但是，这只是普通的一天“规范化”后的义诊。为什么说是“规范化”后呢？与大城市里看门诊有些许不同，义诊起初对病人来者不拒，也不需要挂号来看病。义诊开设的第一天，只有十几个病人。等到了第二周，病人人数就涨到了40人，这个增长持续着直到义诊变得难以控制。义诊从每周一天到每周两天，在五月和六月，每天义诊的病人人数达到了80人，有些天甚至达到了100人。

跟随贺医生义诊的年轻村医冯医生回忆到，有一天他们义诊到了晚上七点半，病人都没有走，一些年纪大的病人轮到了还得给他看病，医生也无法推脱，有时老医生都没空吃晚饭。

贺医生为当地村民整理的常见病药方

因此卫生院不得不限制每次义诊的病人数量，他们给义诊设立了提前挂号和叫号制度来“规范化”义诊，让病人提前挂号并给每个病人排了看病的顺序。“规范化”后的义诊没有了原来的疯狂，但也保持忙碌的状态，与之前冷清的中医医馆形成了鲜明的对比。

卫生院的罗院长告诉我，过去几年的卫生院甚至可以说是一个无病人的状态，那卫生院的冷清为何偏偏被贺医生的义诊所打破了呢？简单的回答莫过于贺医生令人信服的医术和义诊不收费的性质，但还有一个被忽视的原因便来自于新型农村合作医疗保险。

对于龙昌村民来说，他们可以去医保下的卫生院看病享受医保却不相信卫生院的医疗水平；而去县或市里的医院他们必须住院才能使用医保报销，普通的门诊都需要自费。政府采取这样的制度一定程度上起到了分级诊疗的作用——“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，而在实施的具体过程中，村民在有效地取得质量更高的医疗服务上处于弱势地位。

对于大部分时间在昆明打工的洪阿姨来说，她几乎很少使用医保，直到最近回乡碰到了贺医生的义诊。让我感到惊讶的是，即使洪阿姨很少使用合作医疗，她还是每年上交医保的钱，她说自己也50多岁了，医保买了虽然不常用但也是为了以防万一。义诊也提高了村民对新型农村合作医疗保险的使用率。

人情社会下的医患关系

在我与病人的交流中，“好医生”这个词汇反复被看过义诊的村民们所提及，在医患关系如此紧张的当代社会，贺医生的“好医生”形象又是怎么一步步在村民心中构建起来的呢？

义诊在四个月内病人数量的急剧增加依赖于人们的口耳相传，这背后也隐藏了龙昌当地的一个乡土人情网络。患者通过亲戚和朋友认识了贺医生，这些亲友也许本来就与贺医生认识，以前去过义诊或就在卫生院工作。对村民来说，没有什么比他们的亲戚朋友所说的更具说服力了，他们知道谁被贺医生把过脉，以及谁的什么病被贺医生治好了。

在村民中也有一个病例被广泛流传着，一位老人因为失聪去义诊，原来听不见任何声音的他在服用完贺医生的药的两周后，神奇地又可以听见声音了。除此之外，在义诊时中我也观察到了一个例子来说明为什么贺医生的医术赢得了村民对他的信任。

一名反关脉的病人在义诊时找到了贺医生，他的脉搏位置与正常人完全不同，我也是第一次知道有这样的脉位存在。这位病人告诉我们，他曾经去看中医，但那个中医说摸不到他的脉搏就说他快死了。贺医生花了一会儿最后在他的手腕侧面摸到了他的脉搏，而他告诉我说，目前为止他也只遇到过三起这样的病例。

然而村民对“好医生”的标准不仅仅只有医术的高低，还有对医德的考量。一个义诊的病人将贺医生与一位山上的村医进行了比较，她告诉我，山上的村医以看病为由对女病人动手动脚，如果病人长得好看的话，就不收这个病人的费用。这种“好医生”与“坏医生”的对比体现了村民对医德的重视，而中国传统文化中对医生“救死扶伤”和用慈善的方式扶危济贫的期待也延续至今。

但在“好医生”这个光环的笼罩下，贺医生也常常会被病人的要求所累。由于龙昌当地不便的交通，有时贺医生会为了第二天一早的义诊，提早一天从昆明赶到龙昌。而在这些非义诊日里，在镇上闲逛的贺医生也常常被认出他的村民们拉住看病，有一次他在街上碰到了三个病人，他不得已只好去卫生院给他们把脉。

这种“非正式义诊”频繁地在发生，甚至有病人在中午敲贺医生的家门让他为其把脉，贺医生不得不牺牲自己午睡的时间来看病。贺医生抱怨自己的休息的时间也被打乱了，“看病是改善他的困难，但这也成为了我的困难”。

多数情况下，贺医生无法拒绝他们的要求。拒绝病人会伤害他们的感情，延误他们的病情，甚至会影响他在村民中的形象。在中国大部分医院中，红包和送礼扭曲了医患关系，但龙昌的患者无法向贺医生提供金钱上的礼物。他们把贺医生邀请回家，给他倒水让他留下来吃晚饭。同时，卫生院的罗主任还常常请贺医生吃饭，以表示感谢。人情关系也牵制着贺医生，为了避免总是在镇上碰见熟悉他的人，他往往选择走后街。

此外，大多数义诊的病人彼此认识——他们可能是亲戚或朋友，有些甚至与贺医生有远亲关系，因此一种与赤脚医生所相似的新型医患关系出现了。历史学家杨念群认为，“文革”期间赤脚医生的成功是“以乡土的人情网络为基础”的，在某种程度上，贺医生的义诊与赤脚医生在中国农村的成功都建立在他们有能力培养人情关系的基础上。

义诊虽然给当地病人带来了诸多好处，但新的问题也在不断地产生。人手是最大的问题，中医医馆向来只有两名中医负责看病、配药和理疗，卫生院不得不让药剂师来帮助义诊的病人配药。随着病人的增多，义诊开始出现了挂号难的现象，未来的义诊将如何应对这个难题？卫生院只与贺医生签署了两年的外聘合同，贺医生在看病的同时还在整理龙昌当地常见病的中药方子，义诊这种医生与乡镇卫生院的模式能否在其它地方复制，还需打上一个问号。

（文中地点与人物均为化名。作者张郦缘系上海纽约大学社会科学专业本科生。本文改写自作者参与第十届青年社会领袖田野营撰写的田野报告。青年社会领袖田野营由新南社会发展中心主办。）