不能呼吸的痛：专家探讨中国近1亿慢阻肺患者诊疗困境

慢阻肺是我国最常见的慢性呼吸系统疾病之一，在中国有近1亿患者。1月11日，第二届中国呼吸学科发展大会在京召开，诸多呼吸医学领域专家一起探讨目前我国慢阻肺患者面临的诊疗困境。

澎湃新闻（www.thepaper.cn）注意到，目前全球慢阻肺治疗药物已经进入以吸入药物为主流的时代，但是这些药物多为国外研发的进口药物，价格较为昂贵且进入医保目录数量较少；加上基层医疗机构肺功能检测设备与人员的不足，让慢阻肺无法像高血压糖尿病等慢病一样得到规范的诊疗。

慢阻肺人群近1亿，药费人均一天10元以上

慢性阻塞性肺疾病，简称“慢阻肺”，是一种常见的可防可治的呼吸系统疾病，临床表现为长期反复咳嗽、咳痰、活动后气短、呼吸困难等。冬季高发，患病后容易出现咳、痰、喘、憋等急性发作症状。

2018年4月，中国工程院院士、中国医学科学院北京协和医学院院校长王辰领导完成的“中国成人肺部健康研究”发表于《柳叶刀》杂志，该研究揭示我国40岁以上人群慢阻肺患病率高达13.7%，估算我国慢阻肺总人数接近1亿，已经成为与高血压、糖尿病、冠心病等量齐观的慢性疾病，构成重大疾病负担。

中华医学会呼吸病学分会副主任委员、浙江大学呼吸疾病研究所所长沈华浩教授指出：“我国40岁及以上人群每7个人中就有一位慢阻肺病人，20岁及以上人群慢阻肺的发病率也有8.6%。慢阻肺是一个‘沉默的杀手’，前期没有什么症状，往往容易被忽视。一旦有了症状，肺功能可能已经损失50%左右，危害极大，早发现早治疗十分重要。”

在中华医学会呼吸病学分会常委兼秘书长、北京大学第三医院呼吸与危重症医学科科主任孙永昌看来，糖尿病的患者早期就开始打胰岛素或者吃降糖药，但是糖尿病患者治疗以后和正常人无异，根本看不出来是糖尿病患者，高血压也如此。

“但是慢阻肺的病人不一样，慢阻肺一走就开始喘、走不动。”孙永昌说。

按照目前的处方量管理规定，高血压、糖尿病类的慢病患者一次性可以开一个月的药量。在去年的10月9日，国家医保局会同财政部、卫健委、药监局联合制定印发的《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》要求完善“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药的长期处方制度，更是探索把“两病”的处方周期放宽到3个月。

“但慢阻肺按规定一次开药的量只能用到一周，像慢阻肺这样走路都带喘的病人一星期跑一趟，合理吗？”孙永昌对澎湃新闻表示，国家的医保政策对慢阻肺远远没有赶上，而且没有体现疾病本身的差别。

我国呼吸系统用药市场发展一直较为迟缓，目前中成药占据相当一部分市场份额，创新型西药的使用和普及远远不够。

艾昆纬CHPA数据显示，目前我国慢阻肺和哮喘治疗药物市场规模超过150亿元。由于慢阻肺和哮喘都在呼吸科进行治疗，慢阻肺治疗用药的销量数据较难按照适应证进行进一步区分。在这一市场，阿斯利康、勃林格殷格翰和GSK三家跨国公司共占据超过50%的市场份额，其中阿斯利康一家占40%。

慢阻肺的治疗药物按作用机制主要分为支气管扩张剂(长效β2受体激动剂LABA、长效抗胆碱能药物LAMA)、糖皮质激素(ICS)、磷酸二酯酶抑制剂、茶碱类等其他药物共四类。

“中国人主要用口服的氨茶碱，国外主流治疗药物是吸入的支气管扩张剂等。国外已经把氨茶碱淘汰了，但是在中国氨茶碱还不能淘汰。”中华医学会呼吸学会副主任委员、上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科学科带头人周新对澎湃新闻表示，因为氨茶碱便宜，如果把它淘汰了，不是每个人都买得起新型的吸入药物。

“像现在比较好的药，一个药物一天价格十块钱左右，一个月就是三百块钱，这样的话还可以，如果超过十块钱，总的药费就偏贵了。”孙永昌认为，目前慢阻肺患者的疾病负担相对重了一些，如果稳定期治疗单一用药的话，一个人用一个药的话需要十元左右。如果病情需要联合用药的话，患者的疾病负担就要翻倍，一个月就需要五六百块元的药费。

“慢阻肺的创新药物多数都是国外研发的药物，药很好但是价格确实也贵，可喜的是我们医保政策改了以后，一些吸入药物纳入到目录里去了，这是好的一方面。”孙永昌表示。

澎湃新闻也注意到，在去年底的国家医保谈判药品准入结果公布后，一个双支气管扩张剂（联合两种不同作用机制的支气管扩张剂）通过医保谈判进入2019版国家医保药品目录。这也是慢阻肺治疗双支扩剂的药品首次跨入医保大门，中国慢阻肺患者治疗迎来了“双联”时代。

基层诊疗能力有待提高

在去年国家发布的健康中国2030规划纲要及行动计划中，针对慢性呼吸疾病防治，将肺功能检查纳入40岁以及以上人群常规体检内容，推行高危人群首诊测量肺功能。

中华医学会呼吸病学分会副主任委员、浙江大学呼吸疾病研究所所长沈华浩表示，肺功能检测是诊断慢阻肺的必要条件。正常情况下，最大呼气第一秒呼出的气量的容积占肺活量70%。如果这个比率小于正常，即可高度怀疑这个病人患有慢阻肺。

王辰领导完成的“中国成人肺部健康研究”结果还显示，受访者仅约10%知道慢阻肺这一疾病，不足10%的受访者曾接受过肺功能检查。究其原因，除了三甲医院肺功能检测仪比较齐全外，基层医院配备并不理想。

“过去体检就是抽个血，做个B超，做个心电图完事了。其实这是不够的，一定要把肺功能检测仪拿到社区去，只要在体检筛查的时候能够发现肺功能异常，马上到大医院进行确诊就可以了。”沈华浩介绍，2016年的时候，在杭州市的54个社区卫生院做基层呼吸慢病，当时基本每个社区卫生院都有一个糖尿病专病医生和高血压专病医生，但是没有呼吸科医生。

“我建议像高血压的血压计，糖尿病的血糖仪一样，对慢阻肺可以来一个小小的肺功能仪，作为家庭常备的东西比较方便，可以早期发现早期治疗。”沈华浩建议。

据沈华浩介绍，在对杭州市基层卫生院的医生进行免费培训以及相关企业进行了肺功能仪的捐赠一年后，最终杭州的许多社区都有了呼吸专职医生，可以进行肺功能筛查。

除了肺功能检测的设备，同样缺乏的还有中国基层医生对于慢阻肺的认知。“你问基层什么叫做慢阻肺，他都一愣，他没有听说过什么叫慢阻肺，但是你要说老慢支，他知道，你要说慢喘支，他也知道。”王辰在一次慢阻肺相关会议上表示，老慢支、老喘支都是上世纪80年代已经被废弃不用的名字。

一项针对北京400名基层医生进行的慢阻肺知识问卷调查显示，基层医生对于慢阻肺临床表现内容通过率为43%、药物治疗内容通过率为19.9%，总成绩不足50%。

治疗获进展，新药提高患者生活质量

在周新看来，慢阻肺治疗这20年是有很大的进展，现在吸入药物可以帮助患者延缓病情发展。

“现在用药的目的是延长寿命，提高患者的生活质量。”周新表示。

就在第二届中国呼吸学科发展大会上，慢阻肺三联新药布地格福吸入气雾剂正式在中国上市。布地格福吸入气雾剂采用创新的共悬浮给药技术，联合递送布地奈德（吸入糖皮质激素ICS）/格隆溴铵（长效抗胆碱能药物LAMA）/富马酸福莫特罗（长效β2受体激动剂LABA）三种药物成分，为稳定期的慢阻肺患者提供了重要的治疗选择。

与以前的双联药物相比，三联新药布地格福吸入气雾剂能够为慢阻肺患者带来多重获益。发表在《柳叶刀》呼吸医学杂志上的KRONOS研究结果显示，与双联支气管扩张剂治疗相比，布地格福吸入气雾剂能够显著降低52%的中重度急性加重率，并延长到达首次中重度急性加重时间。

我国慢阻肺患者多是中老年人，使用吸入药物时常受到一些因素限制，如肺部吸入药物的力气不足、装置使用和携带不方便，从而影响了维持期治疗的疗效。

中国医师协会呼吸分会副会长、中国医科大学呼吸疾病研究所所长康健教授强调：“吸入疗法是慢阻肺药物治疗的首选，新上市的三联吸入制剂含有三种药物，能够将大小合适的药物颗粒递送至小气道，实现药物在小气道的较高沉积。对于以往使用二联制剂效果不佳、反复出现急性加重、中重度慢阻肺患者，可以选择三联药物。”