医生出差时遇到脑梗病人，“冒险”完成急诊手术

原创 天坛晓川大夫 天坛晓川大夫

周末时间外地交流，当地主任接了个电话，突然对我说：“霍老师，急诊来了个昏迷患者！可能需要紧急手术！”

“什么情况？！”我问道。

“患者是一个65岁男性，左侧肢体活动不灵，逐渐加重，已经出现意识障碍，浅昏迷。您看一下核磁，是否需要介入治疗？”

病人核磁提示脑梗死，脑内大血管急性闭塞，已经昏迷，需要急诊手术才能挽救生命！

“病人需要急诊手术治疗！” 但。。。

上台手术？在外地手术没提交申请——违反执业行医规定！

患者转院？用几小时转到上级医院——错过最佳治疗时间！

不做治疗？告知家属我们无能为力——违背救死扶伤原则！

“农夫与蛇”的医疗事件频传，一旦出并发症，吃不了兜着走，我又犹豫起来。。。

但转念一想吴老的话，善良——比规矩更重要！

“家属能接受手术风险，就抢救！”我坚定的说道。

“家属很积极！”

“那加快速度，和家属交代风险，抓紧时间，早点上台。” 我说到。

“读片”是神经内外科医生的基础，这个患者是考虑急诊大血管的病人，核磁拿来后，首选锁定后循环——病人是老年男性，基底动脉中段开始不显影，近端闭塞处有左侧AICA发出，符合原位狭窄表现。

基底动脉尖通过后交通有代偿，病人波动进展考虑基底动脉原位狭窄后血流动力学不稳定，闭塞段远端局部代偿不足或有血栓形成向远端延续，引起脑干缺血。

再看梗死病灶，DWI上提示桥脑片状急性梗死病灶。

后循环梗死大小常用的CT评分有两种：“pc-ASPECT评分‘和”桥脑-中脑指数”，用DWI评估相对CT更好判读，但可能会增大梗死体积的评定。

临床上基底动脉急性闭塞患者pc-ASPECT评分≥6分，桥脑-中脑指数≤2的病人预后相对较好，可以考虑急诊开通。

时间就是大脑，病人已经有昏迷，转到别的医院时间很长，可能回天无力，在院内急诊治疗，当地医院有设备没经验，刚好在这里，做不做？——做！

病人直接全麻，DSA提示右侧优势椎动脉，基底动脉发出AICA后闭塞，闭塞端较圆盾，左侧椎动脉起始处闭塞，颈升动脉代偿远端血管。

左侧后交通开放欠佳。

右侧后交通开放良好，基底动脉尖复合体通过后交通动脉供血。

造影影像和MRA基本一致，制定手术计划：基底动脉闭塞开通。

心里在挣扎，基底动脉闭塞开通，一旦出并发症预后极差，出血、夹层、再闭塞都有风险。

病人意识障碍加重，不做持续进展可能性更大，死亡率极高。不犹豫了，开通！

闭塞开通，导管导丝选择是关键，选择了短的synchore导丝，便于扭控。

导管只有headway17，没得选。

为了更精准定位远端，采取双侧穿刺，双路图下开通基底动脉。

导丝顺利通过后，“悲剧”了，微导管无法跟进，导丝深入后仍然无法跟进，再用力恐怕导管硬顶过去后导丝也会前窜，引起血管破裂出血。

这种情况如果确定导丝在真腔的话（在管腔内走形，无明显阻力，头端摆动良好），可以用小球囊尖端细渐变结构的优势通过狭窄处，但短导丝好不容易到达远端，撤掉再进入夹层很麻烦，微导丝不动情况下，如何撤掉微导管交换？以下几种方案都可以用于“短导丝交换”。

之前用过球囊锚定，这个病例使用了“切管神技”：

扭控器固定微导管近端，在微导丝外切断Y阀附近微导管，微导管离断部分移除，再固定导丝将远端微导管回撤。

图示如下：

微导管切除技术模式图

A.锁紧Y阀及扭控器，固定微导管后切断；B.撤除扭控，移除段离的微导管；C.固定微导丝，回撤剩余的微导管至导丝尾部；D.再次固定微导管后重复A步骤，切断并移除。

病人术后复查CT，影像良好。

病人术后意识恢复，谢天谢地！

术后向家属交代情况，家属包了个红包，非要塞给我，断然拒绝！

出门在外，材料有限情况下，能顺利完成抢救，已是我最大的期盼了。

术后一个月复查DSA，单纯扩张后，血管维持良好。

喜欢手术，那种精力集中的状态，那种心跳的感觉，更重要的是能够救人一命，胜造七级浮屠。

更多个人介绍连接：

霍晓川：做一个温暖的医生

原标题：《突发急诊！救不救？基底动脉闭塞开通——如履薄冰，如临深渊！》

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