长期“肠外营养”引发的肝损害，原因挨个数

孙锋整理 孙锋医生

肠外营养能明显改善危重病患者的营养状态，提高患者生存率，但长期肠外营养后往往伴随感染、胆汁淤积、肝功能异常、肝脏脂肪浸润、肝脏纤维化甚至肝硬化，以上现象通常被称为“肠外营养相关性肝损害”或“肠衰竭相关性肝病”，那么，引发此类肝损害的原因有哪些呢？

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（本文观点代表编者本人：仅供参考）

1、肠外营养：parenteral nutrition，PN；

2、全胃肠外营养：total parenteral nutrition，TPN；

3、肠外营养相关性肝损害：parenteral nutritionassociated liver disease，PNALD；

4、肠衰竭相关性肝病：intestinal failure associated liver disease，IFALD

重要：PNALD的可能机制有哪些？

当前研究结果显示，PNALD 有多方面因素的参与，如脂质的影响、内毒素血症、肠道损伤、营养物质的失衡等，其中脂质对PNALD 的发病可能更为密切。目前认为，PNALD 在婴幼儿患者主要病理异常为小叶中心胆汁淤积，而成人则多以肝细胞脂肪变性为主。

（一）脂质的影响：

PNALD 的发生与肠外营养中添加的脂肪乳剂有密切的联系。一方面，脂质给予途径不同导致的代谢紊乱可能与PNALD 的发生有联系。通

过肠内给予的脂质，肠上皮吸收后变成乳糜微粒运送到肝脏进行正常代谢；而通过肠外静脉给予的脂质吸收后虽然在结构和大小上与乳糜微粒相似，但其主要含有ω-6 多不饱和脂肪酸和三酰甘油，缺乏胆固醇。由于缺乏胆固醇，肝脏的脂肪分解作用降低，引起肝脏的脂肪聚集。

另一方面，脂质中常用的豆油也是导致PNALD 发生的原因之一。豆油富含植物甾醇（主要是β-谷固醇，油菜甾醇以及豆甾醇)，临床及实验发现血清植物甾醇浓度与PNALD 的发生和胆汁淤积的严重性有关。植物甾醇是植物中的甾类化合物，与人体中的胆固醇拥有相似的结构。植物甾醇进入人体后转变为胆汁酸并有固定的代谢量，当脂质通过肠内给予时，植物甾醇在肠内只有5%～10%被吸收，但当通过静脉给予时植物甾醇摄入量会明显增加，使血清植物甾醇浓度升高，血清胆汁酸浓度增高。

有研究证明在肠功能衰竭的患者中，接受肠外营养患者血清植物甾醇浓度比没有进行肠外营养者高出5倍。此外，豆油中含量最多的植物甾醇——豆甾醇，是法尼酯衍生物X受体（FXR）的拮抗剂，FXR 是胆汁酸的主要调节受体，通过抑制7-α 羟化酶来减少胆汁酸的合成。因此，植物甾醇通过拮抗FXR 而使胆汁酸合成增加，导致肝脏损伤。

（二）肠道损伤：

长期PN 会引起肠道的损伤、胃肠激素和消化液分泌异常，胃肠道屏障功能和免疫功能下降细菌易位，这些都会导致PNALD。一方面，长期禁食肠道内缺乏食物对肠黏膜的有效刺激, 肠道分泌减少，肠蠕动减少, 胃肠激素水平降低, 如胆囊收缩素、胃泌素等释放减少, 影响胆汁分泌、排空、循环、营养物质不能及时转化，导致胆汁淤积、肝脏脂肪变性；另一方面，长期禁食导致胃肠道黏膜结构改变，肠屏障功能下降，肠道内细菌过度繁殖、易位，导致内毒素血症，也能损害肝脏功能。

（三）营养物质失衡：

1、营养物质缺乏：转运长链脂肪酸至线粒体内进行氧化反应的必需物质包括肉毒碱，后者能够促进脂肪酸氧化，而长期接受TPN的患者往往缺乏肉毒碱，致使脂肪酸氧化障碍，直接导致脂肪在肝细胞堆积，引起肝细胞脂肪性变和胆汁淤积。TPN患者因摄入减少而胆碱缺乏，血浆胆碱浓度下降LDL-C 的合成降低，影响肝脏清除脂肪酸，引起肝脏脂肪变性、肝损伤。牛磺酸是胆盐结合的重要因子，缺乏会引起胆汁淤积。

2、营养物过剩：大量脂质摄入也会引起PNALD，过量糖和氨基酸都会引起肝脏病变。过量的葡萄糖会通过糖异生转变成三酰甘油，而过多的三酰甘油堆积引起肝脏脂肪变性；过量的氨基酸作用于肝细胞，使胆汁分泌过量，引起胆汁淤积。虽然其中机制并不清楚，但氨基酸的摄入量与PNALD发生的密切关系正在引起注意。

写在文末：我们需要关注全肠外营养的肝损伤问题！

自20 世纪60 年代末，全肠外营养开始在婴儿和成人患者中广泛应用，对于不能耐受肠内营养的患者来说这无疑是一个重大进步。但很快人们便发现，肝损伤是TPN 治疗过程中一个严重并发症，在需要长期PN支持的患者中，PNALD 的发病率在婴儿为40%~60%，在成人为15%~40%。

尽管TPN 的组成成分以及对患者的临床管理在不断地改进，但肝胆并发症依然是导致这些患者发病和死亡的一个重要因素。PNALD 或IFALD 的肝脏改变，可表现为：肝脂肪变性、脂肪性肝炎、胆汁淤积、纤维化、肝硬化等。

脂肪变性和胆汁淤积在良好的治疗措施下可能逆转，而肝纤维化由于其不可逆的特点被认为是PNALD 的重要阶段。纤维化可进一步发生进展到胆汁性肝硬化和肝衰竭，其最终结局是进行肝移植，无法肝移植的，甚或有的患者在等待肝移植过程中死亡！

原标题：《医学课堂︱长期“肠外营养”引发的肝损害，原因挨个数！》

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