国研中心｜老吾老⑧面对加速老龄化，我们能做些什么

【编者按】

中国老年人口的规模正在迅速增长。2018年，中国60岁及以上的人口有2.5亿，2050年将达到5.2亿。2020年到2030年，以60-79岁的低龄老年人增长为主，2030年到2050年，80岁及以上的高龄老年人增长更快。未来10年将是建立和完善老龄化应对体系必须抓住的“窗口期”。

国务院发展研究中心社会发展研究部日前完成了一份“立足政策完善和产业发展双轮驱动，推进健康老龄化”的研究报告。报告从老龄化压力及老年人医养需求，面对严峻的老龄化形势我们需要做什么，以及科技进步及老龄化产业发展对未来养老事业的影响等方面进行深入调研和分析。今天，澎湃新闻刊发报告第二部分：面对加速老龄化，我们能做些什么。

加快改革医疗卫生服务体系

老年人是医疗卫生服务的主要利用者，随着老龄化的加剧，对医疗服务的需求会进一步增长。中国老年群体的健康问题非常复杂，从总体上看，现行的医疗卫生服务体系及服务模式难以满足日益增长且更加多元化的需求，未来的改革和建设必须更多考虑老年人的特点和需求。

1.增强医疗服务的连续性和主动性

 ●充分借助信息技术建立起分级诊疗体系，增强服务的连续性和针对性

老年人疾病的特点是以慢病为主，多病共存、合并症多、多重用药。这就需要充分利用现代信息技术手段，推进家庭医生、医院、康复护理体系乃至安宁疗护体系的有效协作，实现有效的分级诊疗。分级诊疗的目的不是“分”而是“合”，是不同类型、不同级别医疗机构在各自明确分工的基础上的相互协作与配合。从总体上看，我国的分级诊疗制度还非常不完善，基层的作用明显不足，直接去大医院就诊的比例很高，服务连续性差，信息难以共享，很不利于疾病特别是慢病的治疗与干预，且直接成本和间接成本都很高，服务质量和医疗体验差。必须以综合手段，加快推进有关改革，建立更加完善的分级诊疗体系，增强服务的连续性和针对性。

 ●当务之急是加快建立并完善“健康守门人”制度

加快建立基层首诊制度，通过提高报销比例、严格转诊程序等综合手段，提升患者特别是老年人对基层服务的利用率。应将患有慢性病特别是失能半失能的老人作为家庭医生签约的重点人群。充分利用信息技术手段（手机应用软件等），建立与服务对象及其家属的便捷沟通平台，形成更加具有信任关系、能够提供连续性服务和有效干预的家庭医生制度，重点做好慢病管理（图1）。同时，要加快推进信息的共享，完善双向转诊制度。要想尽快建立并完善“守门人”制度，激励机制改革是关键。要通过医保支付方式的改革，把对老年人的健康管理的结果和控费效果与基层医务人员的待遇挂钩，充分调动基层机构在针对老年人提供健康管理和服务过程中的积极性。

图1 连续性医疗服务示例（以乙肝防治为例）

 ●改革服务模式，积极推进上门医疗与护理服务

老年人健康的另一个特点是失能、半失能比重较高，这需要有可及性更高、更加主动的医疗服务。上门医疗服务应当成为未来一个时期发展的重点。这不仅能够解决老年人行动不便、在医院就医体验不佳等问题，还能够大幅度地节约整体的医疗成本。近年来，日本、美国等一些国家开始探索上门医疗服务，并取得了一些效果。通过有效的政策调整，包括修改执业医师执业地点限制的有关条款，明确上门服务的内容、方式和收费标准，加强质量监管，建立风险防控机制，改革医保支付方式并充分利用现代信息技术手段，这一领域会有很大的发展空间。近期，国内一些地区也已经开始了相关探索，建议加快总结经验，尽快推进。

 ●加快发展老年医学

鼓励医学院校通过调整课程及专业设置等方式，增加老年疾病相关内容的讲授，提高所有医学生对老年疾病特殊性的认识，并增加老年医学、老年护理等相关专业人才培养力度。鼓励综合医院开设专门的老年医学科，引导部分一、二级医院转型为专门的老年病院，鼓励社会资本开办专业老年病医院，丰富老年医学资源供给。同时，加大老年疾病、治疗及用药等方面的基础研究，提高老年医学水平。

2.完善医疗保障体系，确保老年人病有所医

 ●老年人医疗保障水平不高，携带性差仍然是值得高度重视的问题

虽然几乎所有老年人都已纳入医疗保障体系，但大多数老年人参加的是城乡居民医保，筹资水平和报销比例低。同时因老年人慢病患病比例高，门诊需求大，很多地方对于门诊服务的报销设定额度较低，导致老年人个人自付压力更大。此外，城乡居民医保统筹层次低，可携带性差，对于大量在非户籍地居住的老年人看病就医带来了不便，并增加了相关经济负担。

 ●在继续注重“保基本”的同时，选择更加有效的技术路线和诊疗手段

坚持基本医疗保障“保基本”的定位，将更多预防保健、康复护理、功能支持项目纳入医保。基于精算平衡原则，注重药物经济学评价，注重选择适宜技术，在强化医保监管、严格控制滥用和骗保的同时，按照“有进有退”的原则，引入更多性价比好的治疗手段和药物。引导患者更加注重疾病预防和健康管理，提高医疗资源使用效率。

 ●稳步提高老年人医疗保障水平

在稳步提高医疗保障筹资水平的同时，通过适当扩大保障范围、创新保障方式、提高报销比例等多种措施，提高老年人医疗保障水平。加快推进门诊统筹，提高老年人年度门诊报销限额，或探索实施在既定服务和药品目录内的年度个人自费封顶制度；重构基本药物制度，探索以老年人用药保障为重点，核心基本药物以基本免费方式向全体老年人提供。积极推进商业健康保险发展，满足多层次多样化需求。

 ●加快推进和完善医保异地结算和异地参保

在积极推进异地结算的同时，加快研究制定在工作地、居住地而非必须户籍地参加城乡居民医保的政策，解决跨区域流动老年人医疗保障问题。其中关键是要实现医保财政补贴可携带，研究解决地区间财政补贴差额的分担问题。

3.补齐康复医疗短板

 ●中国康复医疗发展明显滞后

针对老年健康和疾病特点，建立一个完备的康复护理体系意义重大，这也是很多发达国家的普遍做法。相比之下，中国的医疗卫生服务体系是以医院为中心，且是以大医院为中心、以急性病治疗为主的体系。现有的很多康复服务大多由医院提供，康复护理体系发展严重滞后，2017年全国康复医院仅有552家，占医院总数不到2%，基层卫生服务机构也没有发挥应有的提供康复护理服务的作用。这不仅对老年人的健康不利，影响生活质量，带来健康寿命的损失，最终也会推高整个国家的医疗服务成本。

 ●建立一个包括专业康复机构、基层医疗卫生机构为主体的低成本康复医疗服务体系

首先，要明确各类机构在康复体系中的功能定位。康复服务的提供需要有医院的参与，但不应该是主导。疾病急性期的康复早期介入主要在医院康复医学科，疾病稳定期患者系统、综合的康复治疗主要在专业康复机构，疾病恢复期患者的基本康复服务及家庭康复指导主要由基层卫生服务机构提供。按照这一功能定位，对中国康复体系进行规划。同时要加大康复医疗专业人员的培养力度，为康复体系的发展提供人力支撑。

将现有部分一、二级医院改造为康复医疗机构。政府在基建等方面给予资金支持。这种资金投入是完全值得的，独立的康复机构全面运行以后，相比医院，能够大幅降低成本，从而节省总体费用，也能更好满足居民需求。

 ●设定明确的康复护理服务目录，并将有关服务纳入医保支付范围

目前康复体系难以发展起来的一个重要障碍是它们提供的不少服务医保不予报销，部分列入目录的服务报销比例也很低。建议结合老年人康复护理需求特点，设定合理的服务目录，纳入医保报销范围，适当提高报销比例，并建立调整机制。

4.改革护士培养模式，应对医疗护理人力短缺

 ●中国医疗护理人员短缺问题十分严重

图2 中国与部分OECD国家每千人口注册护士数（2017年）

图3 中国与部分OECD国家护士与医生比例（2015年）

2017年中国注册护士总数为380万，每千人口注册护士数不到3人，与OECD国家相比还有很大差距（见图2）。中国护士医生比仅为1.12，而OECD国家平均达到2.8，日本最高为4.6（见图3）。这导致即使在医疗机构内，护士的人手都非常紧张，能够进入养老机构或上门提供护理服务的护士更是极为有限。

 ●须加快改革护士培养模式，增加护士执业资质层级

在老年护理中，有些医疗护理服务并不需要很高要求的知识和技能，但并不是说就要简单地降低护士执业考试的难度。建议参照美国等部分发达国家的做法，改革护士培养模式，将护士的执业资质分为若干层级，最低层次的护士资质要求接近养老护理员，而最高层次的护士资质更接近医生，甚至可以有处方权。采取这一改革措施，可以大大增加护士供给，满足日益增长的老年护理需求，同时也扩展了护士的职业上升渠道，增强职业吸引力。

5.强化对老年人及家属的健康教育

●中国居民健康素养水平整体不高，老年人健康素养更低

图4  中国居民基本健康素养水平。来源：历次中国居民健康素养监测数据

根据第7次中国居民健康素养监测，2017年中国居民健康素养水平为14.18%，即100名居民中具备基本健康素养（能够获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策）的不到15位，老年人的健康素养水平更低（如图4）。这带来的后果一是不健康的生活和行为方式广泛存在，这是慢性非传染性疾病快速增长的重要影响因素；二是很多人缺乏疾病常识，既有很多小病大治、药物滥用等过度医疗行为，浪费医疗资源并带来健康损害的情况，也有不及时治疗和干预，小病拖成大病，大幅提升治疗成本和健康损失的情况；三是不少居民缺乏理性疾病观和生命观，花费大量甚至巨额医疗资源进行无意义治疗的情况比较普遍，对国际上大力提倡的安宁疗护理念接受程度仍然很低。所有这些问题，对于提升整体国民健康水平和卫生投入的宏观绩效都带来了非常负面的影响。

 ●加强疾病预防和管理知识传播，同时倡导理性健康观、疾病观、生命观

对老年人及其家属的健康教育应主要围绕三个方面：一是倡导和传播健康的生活和行为方式，尤其是针对老年人的营养、锻炼及有关危险因素的知识传播。二是传播基本的疾病发生规律及预防和治疗常识，尤其是老年病常识和用药常识，发生疾病后能够进行理性和适宜的治疗方式选择。三是培育理性的疾病观和生命观，生老病死是自然规律，要更加重视生命末期的尊严，尽可能减少无意义且浪费大量卫生资源的治疗。

应建立多元化的健康教育体系，包括社区、医疗机构特别是签约医生以及大众传媒。在互联网和新媒体快速发展的背景下，要发挥好主流媒体和权威专家的作用，加大对一些虚假健康信息的惩处和打击力度。

立足居家社区，加快老年生活照料体系建设

随着失能半失能老人的快速增多，建立一个可负担的老年生活照料服务体系的任务日渐紧迫。近年来，中国制定了养老服务体系建设规划，出台了一系列鼓励、支持养老服务体系发展的政策，但在实施中仍面临不少挑战，需要加快发展。

1.真正将居家社区养老服务作为发展重点

当前财政支持和民间投资仍重机构建设，现有居家社区养老服务的需求针对性不强，以家政服务及娱乐休闲服务为主，老人特别是失能半失能以及失智老人急需的专业生活照护服务很少。

真正落实以居家社区养老服务为主导的目标，财政投入要从以投机构为主转向投居家社区养老服务体系为主。加强社区养老服务设施建设，通过新建、对存量基础设施的置换、合并设置等方式建立老年人日间照料中心、老年人综合活动中心等场所，有关机构应与社区卫生服务机构统筹规划，并建立紧密合作关系。在强化政府对社区养老服务基础设施建设投入的同时，明确不同类型服务的属性，完善价格机制，促进社会力量参与。

充分利用信息和互联网技术，加快居家养老服务网络平台建设，通过平台预约提供家政以及送餐、助浴、护理等居家养老服务。可采取专业养老服务组织直接提供的方式，也可采取向第三方派单的方式。要强化居家养老服务的质量监管，在完善政府监管体系的同时，充分发挥用户评价等市场机制作用。政府对经济困难的失能老人接受居家养老服务予以补贴。

2.加快建立老年人紧急救援体系

居家养老是绝大多数老年人的养老方式，如何在居家老年人需要紧急救援的时候能够及时发现和响应，是需要特别注重解决的问题。部分地区已经有了一些探索，技术发展也很迅速，但在全国范围内普及水平仍较低，需要加快发展。

老年人紧急救援体系建设需要发挥多方力量。首先需要建立一个由民政、卫生、公安、消防等多部门参与的协作机制，充分利用信息智能技术手段，构建老年安全信息监测平台，建立老年人紧急救援的响应和联动机制。此外，社区层面要充分利用传统的服务网络开展多种形式的家庭巡视，及时发现问题并与有关机构联动进行处置，尽可能保障老年人的安全，减少极端事件的发生。

3.政府重点支持收住失能失智老人养老机构的建设

随着老龄化进程加快，失能失智老人将不断增多，照护压力会迅速增长。虽然近年来中国建设了不少养老机构，但大多面向生活自理老人，具有医护康复功能、面向失能失智老人的机构、床位少，一床难求。

居家社区养老服务体系是政府的支持重点，在必要的养老机构建设中，政府应重点支持以收住失能失智老人为主的护理型养老机构建设。其中，尤其要注重盘活存量公共建筑资产，重点发展社区嵌入型的小微型养老机构，尽量使老人在熟悉的社区环境中养老，也有利于家人对老人的照料与关爱，提升老年人生活质量。

财政补贴方式应逐渐从建设补贴转向对服务对象的补贴，即从“补砖头”转向“补人头”，促进养老机构之间的公平竞争。

4.采取多种手段综合应对养老服务人力短缺

养老服务人力短缺是中国养老服务体系建设中面临的一个突出问题。中国现有持证养老护理员36万人。按《民政事业发展第十三个五年规划》设定的2020年每千老人拥有35-40张养老床位建设目标测算，2020年需要64万养老护理员，2050年需要124万人；按全部失能半失能老人都得到护理测算，2020年就需要520万人。同时，康复、营养调配、心理咨询、社会工作等其他专业技术人才以及管理人才也十分缺乏。

中国养老服务人力严重短缺，需要综合利用多种手段应对。一方面需要促进正式护理人员的供给，包括加强对技能型养老护理员的教育培训，稳步提升待遇水平，增强职业吸引力；同时加强对家庭成员、社区志愿者的专业指导和培训,为家庭照料提供支持。但在中国劳动年龄人口持续下降的趋势下，需要更多依靠技术进步，加快智能养老设备的研发和利用，降低养老服务对人力的依赖。

5.立足社区探索更加有效的医养结合模式

医养结合意义重大，因很多老年人罹患多种慢性病，生活照料和健康监测、干预、治疗在实践中通常是一体的，到生命最后阶段，更是密不可分。

当前，中国积极推进的医养结合大多是在机构层面，如养老机构设立医疗机构、医疗机构提供养老服务等。总体上，这是一个高成本的服务模式，很难持续。鉴于中国养老服务体系只能是以居家社区为主体，老年人在绝大多数时间里需要的医疗服务主要是低强度、医疗设备依赖性不强的医疗服务，绝大多数地区的社区卫生服务机构都有能力提供且成本低得多。必须进一步在社区层面推进医养结合。

医养结合之所以在社区发展受限，除有关法律法规限制之外，由于完善的生活照料服务筹资机制没有建立起来，面向失能失智老人的生活照料服务供给严重不足，很多养老服务需求事实上转化为在医疗机构乃至大医院的高成本医疗服务。对此，应当通过进一步明确服务属性和费用分担机制，综合提升社区医养服务能力，稳步加以解决。

（本文系国务院发展研究中心社会发展研究部“健康老龄化：政策和产业双轮驱动”课题组研究成果。课题顾问：张来明。课题负责人：葛延风，课题协调人：冯文猛，课题组成员：王列军、张冰子、柯洋华、刘胜兰。）