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从殖民地医学到民族医学：西医在印度

[英]普拉提克·查克拉巴著李尚仁译

2019-12-19 17:23

印度的欧洲医院与殖民医学

从17世纪开始，英国东印度公司在印度建立起几座常设和半常设的医院。当时欧洲的医院主要是国家的人道关怀和军事关切的产物，在印度的情况则不同，贸易公司的商业和领土利益塑造了这些医院。印度的英国医院坐落在公司的堡垒内，靠近商行（factory，欧洲贸易机构，位于外国人控制的港埠或商业中心）、地方城镇、港口和市场。这些医院的外科医生经常从当地市场和当地医疗者取得医药。东印度公司于1664年在马德拉斯的圣乔治堡（Fort St George）内建立了印度第一座英国医院。马德拉斯是东印度公司在1639年建立的港口，也是18世纪英国人在南印度主要的贸易和军事据点。西海岸的孟买在1677年建立第一座英国医院。面对士兵的高死亡率，英国人将孟买的旧司法裁判所改建为医院，而后于1733年由位于陆战队教场附近的新建筑取代。东印度公司于1770年在加尔各答的威廉堡（Fort William）建立起孟加拉国第一座医院，这一年莫卧儿皇帝奥朗则布（Aurangzeb）在德里逝世，东印度公司开始扩张地盘。

18世纪的印度战事不断，大多是欧洲军事强权为了扩张殖民据点和领土而彼此交战。这些战争也意味着英国军事部门巨大的扩张。战事伤亡人数庞大，因此这段时间医疗体制也随之扩张，医院尤其如此，成为东印度公司军力不可或缺的一部分。

随着远方的乡间发生激烈的战事，受伤和死亡的士兵数量越来越多，马德拉斯、孟买等城市的医院逐渐无法应付。于是英国东印度公司设立了小型的军团医院和野战医院，这些都是在战场上服务的临时机构。在西印度的马拉塔战争中，英国人在阿占塔（Ajanta）建立起野战医院。虽然该医院苦于医生和医疗设施的短缺，但在1803年的关键战役仍照顾了数千名东印度公司的受伤士兵（包括英国士兵和印度佣兵）。在南印度的卡那提克战争，英国东印度公司也建立了类似的野战医院。

从18世纪晚期开始随着英帝国的扩张，这些医院成为英国殖民过程的一部分，也是英帝国权力宏伟的象征。在大多数情况下，英国军事医院是在重大军事胜利和领土扩张之后才进行扩建，而非为了因应战事而在战争之前进行扩建。马德拉斯的医院随着英国在印度的领土扩张而发展。从1740年代开始，英国东印度公司在南印度与法国发生军事冲突，争夺领土以及贸易的独霸地位。英国与法国的战争将数量前所未有的欧洲部队、军需品、火炮带到印度。法国军队在1746年占领了马德拉斯，历时三年之久，圣乔治堡的医院连同整个英国行政机构都迁移到靠近卡塔尔洛（Cuddalore）的圣大卫堡（Fort St David）。在接下来几年的卡那提克战争期间，医院不断迁移。虽然1748年在欧洲签署的《第二亚琛和约》（Treaty of Aix-la-Chapelle）宣布和平，但法国与英国在印度的战事持续到1749年才结束。对法国人的战争结束后，英国东印度公司决定扩大马德拉斯医院的规模，同时在马德拉斯建立一座海军医院。

医疗和军事体制的扩张也改变了印度当地医院的行政管理。从1760年代开始，随着英国东印度公司在南印度取得对法国人的优势，其军事建制就试图将该省的医疗行政集中在成为英国权力中枢的马德拉斯市。马德拉斯也成为科罗曼德海岸主要的贸易港埠，导致默苏利珀德姆等传统港埠的没落。马德拉斯在军事上也成为南印度的英国权力中心。因而到了1770年代，马德拉斯的英国医院成为南印度的主要医学机构。在1790年代，随着东印度公司的军队成为独霸南印度的军事力量，军方也从内科医生和外科医生手中接收医院的控制权。

在马德拉斯总医院建立不久后，英国东印度公司在印度的各家医院也都成立董事会来管理营运。这些医院起先是由医生所经营，医生在聘用、升迁、补给等医疗事务上拥有自主权。然而，1786年成立了由陆军军官管理的医疗部之后，医生就失去了这样的自主性。过去外科医生在经营医院时，可以选择各种形式的医疗和医疗助手，在一般医疗事务上也可自主，至此他们失去了这样的自主权。在军方当局战胜了迈索尔的统治者并吞南印度大片区域之后，从1802年开始，他们开始限制和缩小外科医生选择当地药物、任命当地助手以及治疗不同类型病人的功能和自主性。医院越来越依赖从欧洲运来的医药。在欧洲医院服务、人称“黑医师”（black doctor）的当地医疗人员，其所扮演的角色也遭到军方严格限制和缩小，以至黑医师转型为助手和“包扎师”（dresser，意即那些包扎伤口和绑绷带的人）。因此在帝国年代建立起的印度殖民统治之下，欧洲医院随之失去18世纪早期兼容并蓄的特征，成为帝国的机构。

与此同时，随着英国东印度公司在这一区域日益强化重商主义式垄断，该公司也在殖民地的市集城镇促销英国药物。例如马德拉斯市的东印度公司外科医生托马斯·埃文斯（Thomas Evans）1800年就提议在马德拉斯的黑城设立一间英国的施医局（dispensa tory）。他相信贩卖英国药物的英国施医局会有助于向印度人促销欧洲医药，能为公司赚取利润。这样做也能遏抑所有“黑城中的非正规医疗人员与医药贩子”。马德拉斯政府热衷地采纳了他的提议，认为这些做法“最终将会增加欧洲医药的需求，使其具有商业重要性”。他们也认为这样的施医局可以阻止当地药物的“伪货”买卖，并且可以“将欧洲药学知识引进印度，在某种程度上铲除无知所带来的错误，并且拓展具有科学知识者的医疗业务”。施医局成为英国东印度公司在马德拉斯的商业和政治垄断的一部分。

殖民地医院在19世纪也成为印度人接受医学训练的地点。马德拉斯医学校是第一个在印度设立的此类机构，该校在1835年创建时附属于马德拉斯总医院，目的是发展新形态的当地人医疗助手。1832年医学部下令要从当地人中培养更多的包扎师和医疗助手，马德拉斯医学校就是在这样的要求之下建立的。学校设立的目的是要“让从事公共服务的医学部拥有一批训练良好的属下”。英国医官和殖民官员认为，医学校能够将英国医学和科学的好处传播到印度各处。医学当局认为受过训练的印度人会“热衷鼓吹采用我们优越的模式，他们会渴望将其同胞从本地医疗人员的无知和惯习中拯救出来”。学校将只用英语教学，如此一来印度人能够“戒除研读他们自己的作者，因为除了错误和迷信之外，能从印度著作中学到的并不多”。这等于是和早先通过学习当地语言和研读当地文本来取得医学知识的传统决裂。马德拉斯医学校在1850年成为马德拉斯医学院（Madras Medical College），也训练来自其他殖民地的医学生。东印度公司也在其他城市建立附属于医院的医学院，如1845年在孟买成立的葛兰特医学院（Grant Medical College）、1853年在加尔各答成立的孟加拉国医学院（Medical College of Bengal）。到了19世纪中期，随着英国在印度不同地区巩固其殖民统治，欧洲式的医院和施医局象征了英国在印度的统治与文化优越性。

殖民主义与印度的公共卫生

19世纪下半叶随着英国成为印度的统治者，大部分地区也恢复了和平，殖民医学从碉堡、战场、野战医院、军营，进入城镇、地方、街道和一般人的日常生活。殖民医疗服务随着东印度公司殖民权力的增长而发展。19、20世纪印度的英国医疗行政主干是印度医疗服务（Indian Medical Service）。这是从英国东印度公司18世纪军事传统所产生之独特的医疗人员殖民机关，同时控制了平民和军方的医疗服务。到了19世纪中期，英国医疗人员以及印度医疗服务的成员成为研究热带疾病的佼佼者。随着东印度公司扩张其在印度次大陆的控制领域，隶属军事体制的英国医生除了分布于印度各地的医院、施医局和研究机构，同时也享有可观的民间业务。这种双重角色是很独特的，对其在殖民地的权力与霸权非常关键。

1858年之后英国政府在印度进行直接统治，公共卫生随之成为重要的关切，殖民政府将印度医疗服务官员的活动范围扩展到医院和军营之外。殖民医疗服务的建立将殖民医学带到乡下和小镇，并且与印度社会有了更多的直接接触。此重任是由印度医疗服务官员负责，这进一步提高了他们在印度的影响力和地位。此外，殖民政府试图保持印度医疗服务的强烈英国特征。印度医疗勤务招募人员的考试只在英格兰举行，候选人几乎完全是由英国的大学训练出来。另外，印度大学所提供的医学科学和研究训练仍相当粗浅，在20世纪之前，少有印度人加入医疗专业。

殖民医学于19世纪在印度发生转变，这样的转变在19世纪晚期的非洲也相当明显。欧洲医学现在不只是“热带气候的医学”，不再只依循18世纪的关切，拯救热带地区欧洲军队和移民的生命和保存其健康。殖民医学现在延伸到当地相当大的人口，这意味着此时出现了两种新现象：将欧洲的医学观念和实践加诸更广大而多样的人口；基层民众予以回应而进行协商和抵抗。

公共卫生引入印度本土人口的过程是在19世纪中期展开的。1857年的叛变后，英国政府废止东印度公司，直接承担起治理印度的责任。为了抚平印度人在造反期间所表达出来的激进革命情绪，英国政府宣布殖民当局要为印度子民的“道德与物质”福祉负起责任。殖民政府对印度人福祉的新投资，其关键项目之一就是公共卫生。1859年成立皇家委员会，调查英国陆军的卫生条件。1860年代开始在孟加拉国、马德拉斯、旁遮普、孟买等地指派卫生委员会，监督“普通民众”的健康状态。

卫生行政的责任包括都会垃圾污物的清理，以及长期的疫病控制措施——19世纪的霍乱和鼠疫以及20世纪的疟疾。英国人在加尔各答采取的主要措施之一是净化胡格利河（Hughly River）的河水，供应城市家庭使用。加尔各答的用水供应在19世纪中期成为重要的关切。英国工程师西姆在1847年首度提出计划，为城市居民提供净化用水。他认定威廉堡北边18千米的普塔加特（Pultaghat）河段，是从胡格利河取水的理想地点，然后通过露天运河将水送到加尔各答。工程在达豪西勋爵（Lord Dalhousie）的任内展开，水厂1868年在普塔（Pulta）设立。到了1870年，加尔各答市的主要街道都有自来水管提供用水，该城的污水系统也在差不多同一时间建立。今天普塔仍旧是加尔各答市的主要水源供应系统。

孟买在1896、1897年暴发鼠疫，设立控制疫疾的措施成为印度殖民公共卫生政策最受注目的事件。鼠疫1896年9月在孟买人口密集的曼德维（Mandvi）地区暴发。英国政府为了控制疫情，在1897年通过了流行病法案（Epidemic Diseases Act）。印度总督赋予地方当局特殊权力，以便实施控制流行病的必要措施。孟买政府采用强迫隔离感染者的政策，而且经常运用不容情的政策来进行消毒、疏散以及拆除受感染的地方，还检查印度人的私人住所，这引起了当地人的恐慌，在某些地方造成暴动。鼠疫最后成为催化剂，让殖民行政当局有机会进行更广泛的卫生改良。正如1840年代霍乱疫情在英国所发生的状况，鼠疫向当局揭露了孟买城市贫民的生活条件。1898年成立了孟买改善信托基金（The Bombay Improvement Trust）来处理这个问题，也对改善工人阶级的住房进行一些投资。疫情暴发促成了印度鼠疫委员会（Indian Plague Commission）的设立，委员会巡回印度各地并在1900年交出报告，建议改组印度的预防卫生、设立医学研究实验室以及推动印度医院的现代化。

孟买的鼠疫似乎是印度殖民公共卫生史的分水岭。一方面，通过印度鼠疫委员会的建议，带来印度公共卫生体制的改变。殖民政府理解到需要实验室研究来预防流行疾病，并且在孟买建立鼠疫研究室。另一方面，疫情的暴发导致在印度首度实施强力的地方卫生规定和措施。这也是第一次由于流行病的暴发，引起殖民卫生体制与印度人之间的政治和社会冲突。大卫·阿诺德形容鼠疫和殖民政府在孟买采取的介入式医疗卫生措施是“对身体的攻击”。根据他的说法，孟买的鼠疫是殖民身体的关键时刻，“如果有那么一个时刻，西方医学在印度似乎出现了转折点，成为不只是殖民医学而已，那必定是鼠疫流行的第一阶段所带来的后果”。

印度公共卫生另一个主要的插曲是天花疫苗接种。天花在印度是主要的健康问题，其死亡率高达20%-50%。英国军队中有不少人死于天花，英国东印度公司在19世纪早期开始展开疫苗接种，起先主要是对东印度公司的军队以及欧洲人进行接种。在1820年代，孟买总督埃尔芬斯东勋爵（Lord Elphinstone）首度提出在孟买省的乡下地区引进天花疫苗接种。然而在1860年代之前，疫苗接种活动仍然相当零星。加尔各答在1865年暴发天花疫情，孟买在1876年、马德拉斯在1884年也暴发天花疫情，导致相关省政府在这些城市引进强制疫苗接种法案。期间天花疫苗接种也成为一个议题，在印度引起公共辩论和抗拒。许多高种姓的印度教徒反对和低种姓或贱民阶级的疫苗接种者进行臂对臂（arm to arm）的疫苗接种，其他人则抗议臂对臂的疫苗接种所带来的疼痛。

在天花疫苗接种的早期阶段，对疫苗的抗拒迫使殖民当局采取较为怀柔的方式来推广这个做法。他们在古代的印度梵文文献中寻找此种技术的本地根源，也雇用更多的印度疫苗接种者和代理人来作为推广的主力。19世纪晚期疫苗接种改为强制，殖民当局展露出对当地“人痘接种法”的不欣赏，更热切要建立“医疗垄断”而非文化多元主义，这在印度社会的底层引起各种反应，包括恐惧、焦虑、积极反对。与此同时，英国人赢得了印度城市精英的支持，这些精英呼吁要对下层阶级积极进行疫苗接种。印度殖民时期对于天花疫苗接种乃至对所有疫苗接种的反对，可视为是民众与底层的行动力和抵抗。然而这种现象不仅限于印度，19世纪天花疫苗接种在英国也不受欢迎，遭到大量民众抗议。

印度人也跋涉前往偏远山区的巴斯德研究所进行疫苗接种，特别是狂犬病疫苗。印度在20世纪有数以百万计的人接受疫苗接种，大多没有出现推广天花疫苗接种时所遭遇的民众抗拒。在种植园和工业区也针对劳工进行了大规模的疫苗接种和疟疾调查。

大卫·阿诺德主张，身体正是英国在印度殖民统治权威、正当性与控制之所在，他将此现象描述为“殖民身体”（colonization of the body）。“殖民身体”包含两个元素。一个是论述的过程，18世纪以来殖民医学作者累积了大量有关殖民地人体的信息，包括热带地区欧洲人体质和印度人体质的信息。另一个则是更加介入的阶段，殖民国家以上述知识和现代生物医学为武装，试图界定并治理印度人的生活和行为。阿诺德通过研究印度三个主要流行疾病——天花、霍乱和鼠疫，指出殖民医学同时以身体和心理的方式介入印度人的生活。阿诺德就西方医学与非西方医学在英殖印度的互动过程，辨识出三个阶段：取用、统治和诋毁。西方医学经由这三阶段介入印度的日常生活并取得了主导地位。

一战后，国际卫生计划和经费介入印度、非洲、南美洲的殖民健康政策。1921年成立的国联卫生组织负责组织和管理印度的疟疾扑灭计划。到了1920年代，约翰霍普金斯大学、耶鲁大学、哈佛大学等美国的公共卫生大学已成为国际公共卫生教育的中心，吸引了包括印度人在内的大批外国学生。因此两次大战之间印度公共卫生的辩论，日益被美国和国际的公共卫生哲学形塑。亨利·西格里斯特（Henry Sigerist）等国际知名的公共卫生学者在1940年代造访印度，讨论印度卫生计划的未来。洛克菲勒基金会这类组织在两次大战之间，对亚洲和非洲的热带卫生政策和研究资助越来越具有决定性的影响。洛克菲勒基金会的维克多·海瑟（Victor Heiser）在1920年代造访印度，调查该国的医学研究状况，并且决定所要提供经费的性质和支持的项目。因此，公共卫生行政下放，交由地方控制的同时，也伴随着更加国际化的印度公共卫生和疾病扑灭计划。

民族主义与医学

19世纪晚期印度民族主义兴起，导致殖民医学发生了两个主要改变。一是在英国医生与印度医生之间，为了争夺医学职位和取得对殖民卫生行政的控制，出现了越来越激烈的竞争与敌对。二是传统医学因应西方医学而兴起。

印度的医学教育是在英国人于印度主要城市建立的大医院中发展起来的。这些医学院培养出来的印度医生，在殖民医学行政中担任低阶职位。对新兴的印度中产阶级而言，大学教育成为取得经济和社会地位的关键。长久以来，印度大学就是印度知识分子和民族主义者进行政治动员的地方。第一代获得国际名声的印度科学家，如雷（P C Ray）、博斯（J C Bose）以及拉曼（C V Raman），都是印度大学的毕业生。殖民政府支持印度医疗专业的发展，因为这可望满足帝国对廉价医生日益迫切的需求。印度医生也分派到英帝国的其他地方，尤其是东非。

印度医生对殖民政府施加压力要求更多的权利，此时正逢印度民族主义的兴起。在一战之前，“印度医疗服务”的干部除了担任军方的职务，也担任医学研究机构和大多数的大学教授职位，印度毕业生则担任其下属或乡下的职位。印度医生要加入“印度医疗服务”这个地位最高的医学部门有其困难。“印度医疗服务”的征才考试是在英国举行，这对印度人参与考试造成了严重的限制。此外，伦敦的医学总会（Gerneral Medical Council）经常拒绝承认印度的医学学位可以等同英国的学位。在1913年之前，印度人只占“印度医疗服务”人员的5%，1921年这个比例也只上升到6.25%。

印度国大党在1938年设立国家规划委员会（National Planning Commission），为独立后的印度擘画社会和经济重建的蓝图。隶属于国家规划委员会下的次级委员会，由“印度医疗服务”的印度医生索克海（S S Sokhey）主持。这个次级委员会负责规划后殖民的公共卫生和医疗。该委员会认识到贫穷是印度疾病的主因，建议应该以小区卫生服务作为后殖民印度卫生服务的基石，在乡下每1000人就应该要有一名卫生工作者。殖民政府在1943年设立卫生调查与发展委员会（Health Survey and Development Committee），由“印度医疗服务”成员约瑟夫·波尔（Joseph Bhore）主持。波尔的委员会报告也敦促政府在印度建立更广泛的公共卫生基础以及中央的研究机构。这促使在印度独立后，1952年在德里成立全印医药科学院（All India Institute of Medical Sciences）。

印度独立昭示了在经济、卫生、教育等关键部门进行国家建设的时期。卫生向来是现代印度的关键问题。独立后的印度合力建立全国性的医学机构，提供医疗训练，并且通过改良营养和饮食以及推广预防接种，改善民众的整体健康。尽管通过计划经济在乡村进行实质的投资，医学的基础建设仍流于城市导向，数以百万计的民众没有适宜或可负担的医疗服务。霍乱、疟疾、狂犬病的流行仍旧造成很高的死亡率，此外还有儿童死亡率和营养不良的问题。

印度的殖民医学史反映了印度殖民史许多不同的模式，也照映出殖民医学更广泛的轨迹。随着印度殖民的进展，医学从沿海地区兼容并蓄的交换，演变为殖民行政与霸权的一部分。在商业年代通过欧洲传教士、外科医生、贸易商与印度医生之间各种模式地交换，殖民地的医学得以发展。在这些商业交易的过程中，欧洲的贸易公司也成为主导南亚和印度洋的商业与地域强权。到了18世纪末，殖民地医院反映了殖民力量与殖民权威在印度的增强。从19世纪中期开始，当英国在印度建立帝国时，西方医学成为普通印度人日常生活的一部分。到了20世纪，殖民医学有了两个突出的取向：一是民族主义的抵抗与协商，一是殖民卫生关切的国际化。尽管数个世纪以来，西方医学在印度有着如此丰富的历史，一大部分的印度人仍旧未能从现代医学获益。