华师大｜老吾老⑤长者亲属照顾者需要怎样的支持政策

在我国，由于受传统文化价值观念和福利体制的影响，亲属照顾者支持政策一直是被忽略的短板。

长者亲属照顾者是指在居家环境下为需要照顾的居家长者提供生活、情感和经济照顾的人。在我国，由于受传统文化价值观念和福利体制的影响，亲属照顾者支持政策一直是被忽略的短板。长者亲属照顾者通常呈现女性比重高、年龄偏大、受教育程度较低等特征。

各国或地区亲属照顾者支持政策及经验

从现实角度来看，如果没有亲属照顾者的参与，社区居家养老根本无法推行。基于此，许多国家或地区把长期照顾政策的焦点放在支持照顾者身上。

(一)政策内容

我们大致可以把各国或地区针对亲属照顾者的支持政策分为以下四大类。

首先是实际性支持，即为照顾者提供体力帮助、替代照顾、具体事项或时间金钱帮助等方面的切实服务，具体包括医疗护理类、生活照料类和经济支持。其中，医疗护理类支持为照顾者提供病情监测和药物管理等服务。生活照料类支持为照顾者提供临时或者定期替代性照顾服务，即喘息服务，以便让照顾者暂时放下照顾工作，获得短暂休息的机会。经济支持包括为照顾者提供生活补助或津贴，为照顾者提供使用暂缓服务的代金券或直接支付这部分费用，为被照顾老人提供用于购买照护服务或改善居家环境、购买轮椅或辅助装置的现金津贴，为没有医疗保险的照顾者购买医疗保险，并把家庭照顾者纳入到医疗补助的范围内等。

其次是信息性支持，主要包括照料知识和技能，以及照顾相关政策和法律知识等方面的支持。前者为照顾者提供照顾长者所需要的知识和技能指导，如预防褥疮、移动老人等知识，后者可以让亲属照顾者获得社区资源和服务管道的知识以及与照顾相关的法律信息。研究表明，部分亲属照顾者不仅缺乏照顾技能和知识，也对现行社会支持政策不了解。因此，国家家庭照顾者联盟、全国照顾者中心等海外的一些照顾者社会组织为照顾者提供了免费咨询电话、宣传手册与海报、网络咨询等服务，也会聘请专业师资讲授家庭照顾者相关课程(陈正芬，2013)。

再次是心理和情感支持。即针对长期照顾工作带来的心理负荷，为照顾者提供心理咨询、个案辅导、关怀陪伴等服务，帮助亲属照顾者辨识心理需求，让他们说出照顾压力并与他人讨论、交换意见，减轻主观照顾负担，减少单独面对负面情绪的困境，释放照顾压力。最后是社交支持。长期的封闭照顾工作会导致亲属照顾者产生孤立、疏离感。除了强调亲戚朋友的情感支持外，此类服务为亲属照顾者提供户外文化娱乐活动，针对已经完成照顾工作的亲属照顾者，专门建立特殊团体，为他们提供再就业等服务。

(二)经验借鉴

1.理念先行，正确认识亲属照顾者的积极作用和支持需求。首先，许多国家或地区将亲属照顾者作为长期照料体系的骨干力量，而善用家庭照顾资源是降低政府公共支出的有效手段。实践证明，亲属居家照顾依然是失能失智老人的最佳照顾方式，也是幸福养老的根本保证，因为亲属可以提供最无私、最细致的照顾。同时，支持亲属照顾者能切实有效地降低政府的财政负担，如2009年美国的家庭照顾者之“照顾产值”达到450亿美元，约占其GDP的3.2%；2011年英国照顾者的“经济贡献”为1190亿英镑，超过其全民医疗保险的总支出。因此，许多国家或地区把长期照护政策的焦点放在支持照顾者上。

其次，许多国家或地区认识到，亲属照顾者既是举足轻重的养老服务提供者，也是不容忽视的支持服务的需求者，而为亲属照顾者提供支持服务是可持续利用家庭照顾资源的重要保障手段。照顾工作给照顾者带来经济压力、健康压力、社交问题和家庭问题，如面临庞大照顾负荷的亲属长期照顾者得不到应有的社会支持，既会影响他们自身的健康，让其成为“隐形病人”，也会使之产生负面情绪，影响其照顾品质，出现被照顾者受虐待、被遗弃事件。

2.建章立制，依法保障照顾者的社会、经济、政治权益。照顾究竟是家事，还是社会责任，或者两者兼而有之，这是家庭政策中争论的核心议题。当前大部分发达国家或地区已经从理念上转变了对居家照顾及长期照顾者的认知，他们不再将家庭照顾看作天然的责任与义务，亦不再认为家庭照顾属于“家务事”范畴，政府可以置之不理，而是逐步认可家庭照顾对社会所作出的贡献以及家庭照顾者的需求与权益，并在经济、社会、政策、文化等方面对其给予支持，以提升家庭照顾质量。

目前，英国、芬兰与澳大利亚等国都已分别针对家庭照顾者进行了独立立法，明确保障亲属家庭照顾者权益。其中，英国于1995年制定的《照顾者(认可和服务)法案》首次承认了照顾者的地位和角色，并表示应重视照顾者的需求评估与服务支持(吕宝静，2011)。英国的家庭照顾者总会因此设立了全国性家庭照顾者服务专线，提供全天性全年无休的专线服务。此后，许多国家或地区相继制定了照顾者支持政策。2002年，美国制定了“家庭照顾者支持方案”，为家庭亲属照顾者提供有关社区服务的相关资讯，协助照顾者取得支援性服务，提供个人规划辅导及训练方案。日本则颁发了《育婴及家庭照料休假法》，并在内阁府设立“工作生活平衡室”，以解决照顾者在工作上的后顾之忧。许多欧洲国家则进一步完善产假制度及家庭友好政策，通过政策的强制性规定保障照顾者的假期、津贴等权益。

3．需求为本，利用科技，制定综合全面的服务方案。针对照顾者在不同阶段的角色与需求，规划照顾支持服务十分必要。发达国家或地区对家庭照顾者的支持服务目标明确、内容丰富，推行的服务是多元化可选择的，而并非单一固定化的，每一服务项目中几乎都穿插着教育培训、信息咨询、身心健康等内容。每个国家或地区因地制宜发展出符合当地需求的照顾者支持服务。例如丹麦走动式居家服务，重视居家服务员的分工与专精化，强调一天多次、打破时段限制的服务输送、开展夜间居家服务，让家庭照顾者有更多元的长期照顾服务选择(周瑛琪等，2014)。许多国家或地区还会将互联网+创新技术应用于服务输送过程。英国家庭照顾者总会设立了全国性家庭照顾者专线，提供全天性全年无休的服务，同时建立了一个网络互动系统，其中包括十大家庭照顾者所关切议题的简易说明、七千余个区域家庭照顾者服务方案的目录、家庭照顾者互动网页。服务专线既为亲属照顾者提供直接信息服务，也为决策提供服务问题反馈，并提出解决策略(王增勇，2010)。

我国长者亲属照顾者支持政策的发展及评析

(一)发展现状

为应对未富先老的养老境况，我国正在建构以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务格局。其中居家养老是养老服务体系的主体，覆盖90%的老年人口，而长者亲属照顾者则是支撑居家养老的中坚力量。但在中华文化和传统思想影响下，子女或配偶照顾年迈父母或另一半被认为是天经地义的家庭事务，社会或政府无需为此分担责任。总体而言，我国长者亲属照顾者支持政策仍处于探索阶段，既未建立完整的政策体系，亦未展开全面的服务内容，而只是在部分城市地区开展了一些试点服务。

上海市是较早探索长者亲属照顾者支持政策的地区。本世纪初，上海市普陀区长风街道就试点推出自助式居家养老，针对经过评估的失能老人，可由其失业且生活困难的子女来照顾，双方签订《居家养老协议书》，子女照顾自己的父母可以获得每月100—250元的助老服务费(来建强、张乐，2006)，其实质是为亲属照顾者提供照顾津贴。2014年开始，上海市在部分区陆续试点喘息服务(包括机构喘息和居家喘息等)、针对家庭长期照顾者提供心理辅导和机构培训等系列服务，包括照顾老人经验交流、照顾老人和康复技巧训练、疾病预防和抢救技巧讲座、疏解老人心理烦恼和厌世情绪讲座以及自我解压等试点服务。如杨浦区社会福利院公益项目护老者之家，为社区长期照护老人的子女、关爱员、住家保姆、老伴等护老者提供上门护理技能指导、开展护老者小组活动、提供短期日托照料、开通联动咨询热线等，目前已覆盖该区长白社区的15个居委，1500人次护老者受益。

2015年，杭州市西湖区在中央财政支持下启动“大爱港湾”———家庭长期照顾者社会支持系统项目，对长期(连续180天以上)在家庭中承担病患(包括失能、失智、癌症、精神病、肢体及智力残疾等患者)日常护理和照料的照顾者(配偶、子女及护工等)提供社会支撑，提供人文关怀和社会支持，帮助这个群体喘息、减压、释负、充电(史杭芝，2015)。与上海不同的是，杭州市项目并不限于长者照顾者，而是涵盖所有家庭长期照顾者。

(二)简要评析

尽管近年来我国先后出台了一些亲属照顾者支持政策，但总体而言，针对长者亲属照顾者的支持服务仍是我国养老服务体系建设中一个被长期忽视且服务未能满足需求的短板。

首先，照顾者支持政策尚无法律支持，长者亲属照顾者的利益保障缺乏法律基础。目前，我国尚无有关照顾者支持的地方政策或法规。社会对是否应该向亲属照顾者提供支持仍存在较大的争议，在这种背景下，出台法律法规存在较大的困难。

其次，照顾者服务供需矛盾突出，亲属长期照顾者对政府服务的认知率与利用率不高。据民政部最新统计，我国有失能失智老人4060万。尽管机构照料能为其中部分老人提供照护服务，但大多数老人实际上仍住在家里，由亲属或保姆照顾。据笔者测算，上海至少有老年亲属居家照顾者55万人左右，其中全职居家照顾者至少18万人，照顾支持的需求远远高于服务供给。这也是现实中不少试点服务(如喘息服务)实施不久便严重供不应求而被迫暂停的主要原因。另外一个问题是亲属长期照顾者对政府服务的知晓率与利用率不高，主要原因是个人认知偏差、信息获取路径不足、服务收费不被接受(黄晨熹等，2016)。

再次，补缺型福利特点明显，现有的制度较不完善。在补缺型福利思想的作用下，只有无家庭成员支持的独居老人等特别弱势群体才成为服务的优先对象，而有家庭成员照顾的失能失智长者未被列入，即使照顾者可能不堪重负、服务需求十分紧迫。因此，尽管部分地区开展了照顾者支持政策的试点，但服务范围和涵盖对象十分有限，全面推开难度很大。而由需求评估困难可能引发的道德风险，进一步制约了亲属照顾者支持政策的发展。目前，我国大部分城市尚未出台科学规范统一的需求评估制度，导致在基层操作中无法界定哪些人是真正有需求的亲属照顾者。

进一步完善我国长者亲属照顾者支持政策的建议

(一)为亲属照顾者提供经济援助，缓解其经济压力

1.探索为生活困难的全职亲属照顾者提供照顾津贴，或者将此类家庭纳入“支出型”贫困救助范围。如果家庭长期照顾者的主要经济来源为养老金，由于其收入高于低保线，因此，他们无法享受其他社会补贴。但在这类家庭，养老金往往不够用，因而有必要对他们提供经济上的一定支持，适当地减轻长期照顾者家庭的成本与开销，减轻其经济负担。目前许多西方发达国家推行了为这类照顾者提供照顾津贴的做法，上海在本世纪初也实施过此类政策。有关部门可以继续探索为生活困难的全职亲属照顾者提供照顾津贴，或者将此类家庭纳入“支出型”贫困救助范围，直接缓解其经济负担。

2.参照自由职业者参保方式，将全职亲属照顾者纳入社保，由政府对个人缴费部分进行半额甚至全额支持，以保障其老年生活。由于全职亲属照顾者长期照顾老人，无法参加工作，即使照顾工作结束后可以寻找工作，也往往步入中年，面临工作难找、适应困难等问题，因此，这批人在退休后可能因无法领取享受养老金而面临经济困难或“一老养一老”(如果配偶有养老金)等问题。建议参照自由职业者参保方式，经过评估将失能失智老人的全职亲属照顾者纳入社保，由政府对个人缴费部分进行半额甚至全额支持，以保障其老年生活。

3.提高失能失智老人的个税扣除额，将全职照顾者纳入个税专项附加扣除类别。《个人所得税专项附加扣除暂行办法》明确了对子女教育、继续教育、大病医疗、住房贷款利息、住房租金和赡养老人等六类专项附加扣除，其中，纳税人赡养60岁(含)以上父母的，按照每月2000元标准定额扣除。我们建议，可将经过评估后的失能失智老人的个税专项扣除额标准(由其子女申请)提高至每月4000元。按目前政策，全职照顾者的扶养人(配偶)或赡养人(子女)无法享受个税专项扣除优惠。由于照顾失能失智老人的开支远远高于赡养健康老人，而且全职照顾失能失智老人使得照顾者无法工作，因此这些家庭的经济负担相对沉重，建议新增失能失智老人全职照顾者的个税专项扣除类别，由全职照顾者的配偶或子女申请，标准为每月2000元，从而在一定程度上降低“支出型”贫困的风险。

(二)为亲属照顾者提供支援服务，缓解其照顾和精神压力

1.建立专门针对长期照顾者的心理情感、信息、社交等支持服务项目。应当将失能失智老人照顾者纳入社区综合为老服务中心的服务对象，并为长期照顾者提供喘息服务和照料技巧培训。这样，通过机构喘息、居家喘息、应急喘息等多种服务支持形式，使失能失智亲属照顾者可以获得短暂的休息调整机会；通过专业护理人员提供专门的照护知识技巧训练，使失能失智亲属照顾者可以提高照顾能力和水平。

2.经过评估后，允许亲属照顾者成为政府聘雇的居家服务员。在专业照护人士和护工短缺的背景下，可以根据政府建立的居家服务员标准对亲属照顾者进行评估。符合标准的亲属照顾者，经过适当的培训后，可转化为政府购买服务的居家服务员。这样做的好处是，不但弥补了专业服务人才队伍的不足，而且能激发长期照顾者的活力。如果愿意，部分亲属照顾者在亲人照顾工作结束后还可以照顾其他老人。

3.协助长期照顾者改善其房屋及居住环境，提升无障碍通行程度。适宜房屋的居住条件不仅对被照顾者的生活起居具有重要影响，同时也可以为照顾者提供高质量服务创造条件。建议将失能失智老人家庭作为适老性改造的优先对象，通过结构改造、增添无障碍电梯等助力和助行设施，形成有利于照顾的房屋结构和生活空间。

4.支持在职照顾者继续就业，如借鉴哺乳假的做法，设立照顾假。对于兼顾照顾责任的工作人士，可以借鉴哺乳假的方式，在照顾者工作的时间内，其所服务的单位和对象应准许照顾者进行每周一到两次、每次时间不等的工作时间调节，使在职照顾者有充足的时间照料老人，避免其因时间冲突而产生焦虑和苦恼。

(三)为完善亲属照顾者支持政策提供保障措施

1.加强建章立制，将亲属照顾者支持纳入相关政策法规。建议将长期亲属照顾者作为一个特殊类别纳入《社会保险法》和《社会救助暂行办法》，将他们作为一个特殊对象纳入《老年人权益保障法》。与此同时，将亲属照顾者支持团体纳入养老服务体系建设规划，以此来保障亲属照顾者的各项合法权益。

2.加强统计调查，摸清失能失智老人及其亲属照顾者情况。要及时为社区内的失能失智老人及其亲属照顾者建立档案，定期走访更新，以保证数据的准确性。同时，建议在人口普查或抽查中将照顾者作为无业人员的其中一个类别进行统计，以便掌握全国照顾者的总体特征与变动趋势。

3.建立评估标准，为不同类型亲属照顾者制定不同的支持政策。应以家庭长期照顾者需求为中心制定支持政策，同时充分考虑其家庭经济状况、家庭成员责任分担模式以及家庭长期照顾者的实际需求情况。对于经济条件较差，且其他家庭成员无法参与责任分担的长期照顾者，支持政策为其提供经济支持、服务支持、技能培训以及各种形式的心理疏导等服务。对于经济条件较差，但是有其他家庭成员参与责任分担的长期照顾者，可为其提供必要的经济支持和相应的服务支持。对于家庭经济条件较好，但无其他家庭成员参与责任分担的长期照顾者，为其提供必要的喘息服务和上门居家照顾等。

[作者黄晨熹系华东师范大学中国现代城市研究中心教授，汪静系华东师范大学社会发展学院人口学博士研究生，王语薇系华东师范大学社会发展学院人口学硕士研究生。本文系国家社科基金重大项目“未来十年我国城市老年人口居家养老保障体系研究”（12＆ZD212）；教育部人文社科重点研究基地重大招标项目“中国大城市人口与可持续发展研究”（17JJD790008），原文首发于华东师范大学学报（哲学社会科学版）2019年第3期]