国家卫健委：需进一步完善医务人员上报患者安全不良事件制度

今年的9月17日是首个世界患者安全日，如何保障患者安全，9月16日，国家卫健委在北京中日友好医院召开新闻发布会介绍患者安全工作情况。

医院医疗质量与患者安全息息相关，澎湃新闻（www.thepaper.cn）从发布会上获悉，我国已经建立了非惩罚性的患者安全不良事件的主动学习和报告系统，但是如何确保医务人员对不良事件上报的准确和全面，还需要进一步完善。

国家卫生健康委医政医管局副局长周长强在回答澎湃新闻对于我国目前的医疗质量不良事件报告制度建设情况提问时表示：“从我们国家患者安全的角度，2017年医政医管局和医管中心共同建立了一个患者安全不良事件的主动学习和报告系统，目的是非惩罚性的报告。”

对于不良事件报告制度的建设意义，周长强表示，从错误中大家来学习，来互相沟通和交流一些教训、经验，这个系统已经运行了两年多，报告了很多不良事件的情况。

全国的不良事件报告数据发布会上并未透露，但是从在此次发布会上中日友好医院公布的数据可以窥探一二。2018年7月中日友好医院建立了医疗质量（安全）不良事件报告制度及院内上报信息系统，截止到2019年9月4日，系统报告不良事件共计1054件，较往年明显增长。

中日友好医院院长孙阳对澎湃新闻表示，为了更好地提早发现系统中的误差，鼓励医务人员报告遇到或发生的各种各样的差错，包括对病人造成损害以后产生的不良事件。

“绝大部分差错是由于系统误差造成的，所以我们特别关注系统的改进。系统的漏洞或者缺陷就需要通过广大医务人员包括患者，能提早发现、报告，然后我们进行改进。”孙阳表示，报告数量的增加，是医院整个患者安全的建设，尤其是文化建设效果的一个体现。

不良事件上报，该惩罚还是该奖励？

医护人员主动上报不良事件是该惩罚还是该奖励？“这是非常难回答的问题，全世界都如此，不仅仅是中国。”长期从事患者安全研究的重庆医科大学第一附属医院院长肖明朝表示，以前都是惩罚性文化，犯了错就要惩罚的。后来发现这种方法不奏效，因此就有了非惩罚性的文化。

患者安全里很重要的学习方法就是从错误中学习，也是借鉴其他行业，比如航空、核电站等，从中学习来的。

事实上，国外早就有过相关的报告，1999年美国医学研究所就发布了《人非圣贤孰能无过：建立更加安全的卫生体系》的报告，报告中披露，在美国医院内每年有多达9.8万名患者死于可预防的医疗差错。也是在该报告发布后不久，美国国会便通过了一项立法，要求医疗保健研究与质量机构发布年度报告，监测医疗服务的改善进展。

对于如何鼓励医务人员上报不良事件，肖明朝对澎湃新闻表示，可以借鉴国外的经验，在美国有一个医疗质量安全法案，其中规定了医疗机构上报的不良事件不能作为法律的证据，对医生上报不良事件免责。“这一定程度上解决了医务人员对于上报不良事件的后顾之忧。”肖明朝说。

“以前错误不分享，可能就会犯同样的错误。” 肖明朝表示，建立不良事件报告系统以后，鼓励医务人员去报告。这里分两种情况，一种情况是必须报告，也就是强制性报告，另一种情况是自愿报告。

“我们更加提倡自愿报告，你发现了安全隐患这些报告上来，我们就去分析、解决、预防，把事件杜绝在不发生，这是一个重要机制。”肖明朝表示，全世界包括中国一样都回归到一种公正的文化，不良事件上报以后，不是惩罚不惩罚的问题，重要的是把错误分享，再从这件事情本身进行处理，到底是奖励还是应该公正对待，回归到对事情本身。

而对于上报不良事件的处理，中日友好医院采取了类似的态度。“对于主动报告的，我们不会处罚。我们的处罚往往是针对瞒报的，明明犯了错误，对病人造成了损害，你不去报告，造成其他的医务人员重复发生这样的错误，或者造成其他患者会重复发生这样的损害，对于这种行为我们是不容忍的。”孙阳表示。