口述｜正常开药也会产生回扣，杜绝回扣先要尊重医生劳动

【编者按】海南万宁一位医生举报自己和同事收回扣一事，再次将这条“行业潜规则”推到公众面前。

舆论喧嚣，举报者与被举报人来回互怼。

回扣现象有多普遍？医生在灰色交易中扮演何种角色？他们的真实心态如何？又能如何改变这一现象？

以下是一位从业十多年的主治医师对医生拿回扣现象和思考。文中评论部分仅代表其个人观点。

医生拿回扣这事也不是一天两天出现的，大概从医疗市场化之后就有了，以前医院都是政府养着，后来医院要自负盈亏，医院不仅要治病救人，还要赚钱。

我工作了十几年，加上本科读医学到博士毕业，在这个行业有20多年了吧，拿回扣这个事好像隔段时间就会被炒作一番，每次医生好像都成了众矢之的，可是大家为什么不去想想医生为什么拿回扣？为什么呼吁了这么多年，也没有办法根除这个问题？

第一次看到回扣，感到很气愤

包括我自己在内，不少学医的同学、同事，当初都抱着理想选择了这个职业——白衣天使多让人羡慕，治病救人多有意义。我想说我们的初心并没有变，只是这个医疗环境和制度，让一些人迷失了，但这能全怪医生吗？

我自认为是一个善良的人，是一个好医生，也得到了很多病人的肯定。小时候看南丁格尔的故事，就立志长大要做一名医生，可是我也会拿回扣，而且在这个环境下，还不得不拿。

记得我刚毕业的时候，在南方一个医院，那里很多病人都是打工者，我不忍心，给他们开药都是开最便宜的，那时自己管的病人也不多，第一个月主任突然给了一个信封，里面是一百多块钱，这个就是回扣。

我开始还很气愤，很不解，学医这么多年，本科五年，研究生三年，博士三四年，我本来就应该有像样的收入，但现在却需要用不正规的手段获得收入，我感到自己被侮辱了。

我们为什么不能通过一个合理的制度，合理的途径获得这个收入呢？

当时跟我一起进去的同事，信封里都有好几千，我们主任还好心“提点”我，说我知道你心好，替病人着想，但是你也要吃饭啊，有些药你还是可以适当用点的。

后来自己管的病人慢慢多了，回扣也就多了，但我还是有一个底线，一个月也就拿到三四千，多是时候有七八千，我那些同事，不少人一个月都能拿一万多。那些同事也想得开，说即便开很贵的药，大部分还是医保承担了。

正常工作给病人看病开药，也会产生回扣

那个时候管得不严，“药代”（注：即医药代表）经常在医院穿梭，他们对每个科室的医生可能比我们还熟，某个医生的工作量怎么样，每个月都用什么药，他们都掌握得很清楚。时间久了，我们一看到他们过来，也就知道什么意思。

每个月月底，医药代表都会准时出现在医院，有些是直接把钱给医生，有些是通过科室主任给的。据我了解，一般的药物给医生的提成，是10%-15%，高的话能到20%，中成药的提成比例比较高，而且中成药的用量大，所以很多医生喜欢用。比如30块钱的注射药剂，一次不可能只用一支，好几支用下来可能就是一百多元了，按照15%你也能拿几十块钱。

这部分本来就属于灰色收入，他们当然不会明目张胆地给你，他们会给你打电话，也不会明说，只说有事在哪里见一面，你一看是医药代表的电话，也就明白什么意思的。约个没人的地方，比如走廊里，把装钱的信封给你，或者买一本杂志，把钱加在杂志里给你。因为不同的药品有不同的代表，所以一个月可能会见到六七个这样的医药代表，他们都会准时到来，哪怕你这个月的回扣只有几十块钱，也要给你，他们知道要是这个月不给你，下个月你就不用他的药了。

有时候，回扣是主任发下来，他会单独把我们叫过去，给现金，告诉你这月是多少钱，你愿意数就数一下，不愿意数就直接拿走，但一般没有人还站在那里数。

记得有一次，全院的职工在领导们的强烈要求下，观看了一个反映医疗行业内部医生拿回扣的宣教片，被彻底“洗了一次脑”，看完后估计有些人会有点愧疚感吧，至于他们是否真认为自己像里面说的那样十恶不赦就不知道了，可是我除了气愤还是气愤。

这个问题的责任，不能归咎于医生。哪些药品能够进医院，不是我们普通医生能决定的；药品的定价高低，也不是我们医生能决定的，我们即便按照正常工作给病人看病，开药，最后都会产生“回扣”，你不想拿都不行。

“羊毛出在羊身上”

就像那部宣传片里说的那样，一个药品要进入医院本来需要正规的招标竞争，而且同类的药物只能有那么几种进入同一个医院，这样就可以避免医生为了拿回扣只开贵的药，也可以给疾病的治疗提供更多药品种类。

可是现在的医院，一般并没有完全按照文件规定的那样通过正规招标来进药，那些药剂科的主任们，是这些药物进入医院的重要关卡，于是医药公司便会想方设法让自己的药品进来。

一般来说，同类药品会同时有三四种，比如ACEI类降压药就有卡托普利、福辛普利、培哚普利、西拉普利、雷米普利、贝那普利等一堆，这些药物里只有卡托普利最便宜，效果也最不稳定，毕竟是短效控制药，容易使血压波动，其他的药物一般降压效果都比较好，且是长效的，但是价格也相对贵一些。

作为医生，如果患者确实经济条件太差，病情也不是非常严重，那你可以给他吃卡托普利，只是得告诉他这个效果不是很好。如果面对一个病情比较严重，也能负担起这些药费的病人，你还让他吃卡托普利，估计你会被投诉，因此你会选用除卡托普利外的任何一种ACEI类药，但是这些药基本都有所谓的回扣，只是每个药给的提成比例不一样而已。

试问面对这种问题，做医生的该怎么处理呢？

难道你为了避免拿回扣就让病人只吃卡托普利这种效果不好的药吗？

其他的情况也类似，所以说医生其实是没有选择的，你可以不用这种药或那种药，可当所有的药都被贴上了“回扣”的标签后你还该怎么办呢？除非你的病人可以不药而愈。

其次，药物在进入市场流通之前都有个定价，这个定价是物价部门监管的，与全天下的医生没有任何关系。物价局的定价，我想总应该根据这个药品的所有生产成本来制定的吧，该没有那么随意把？那为什么最后的市场价却是药物本来成本的十几倍甚至几十倍呢？这么大的利益到底关系到哪些人呢？都说“羊毛出在羊身上”，你们可不可以少从羊身上薅点毛啊？

经常看到卫生部门下发的各类的文件，都有明确规定各地要配合当地价格主管部门，加强对基本药物成本调查和市场购销价格监测，进一步完善基本药物定价方式，动态调整基本药物指导价格水平，指导各地合理确定集中采购价格之类的话，可总是雷声大雨点小，最后总是事与愿违。

一个药品的提成，基本是医药代表占20%，医生20%，采购15%，如果能把这多出来的55%全部控制，药价不就降下来了吗？老百姓不就看得起病了吗？社保的压力不就没这么大了吗？这些，好像都超过了一个医生的职责。

要杜绝回扣，先要“疏通河道”

最后我想说的是，医生的收入，还是应该体现在他的技术属性上，毕竟我们光学医都学了十几年。我们的社会应有个共识，医生这个工作是有门槛的，什么是门槛？门槛就是技术含量。

之前有一些医改方案，在朝着这个方向进行，就是尽量让医生是收入往技术性劳动上倾斜，而不是像现在都像个卖药的。

我们不知道为什么这些改革进行到哪一步了，但是我们的收入中，所谓的技术性的那一部分，还是少得让人笑话。

就拿护理来说吧，一级护理一天是18块钱，最糟糕的是，烈性传染病的护理，比如鼠疫、霍乱等，一天才30块钱，这点钱多低啊，你在外面洗个头都不只三十块。再比如，在ICU的护理，这里都是一些不能动弹的人，给病人洗个头是5块钱，做擦身的抹洗，一次也才5块钱，住院医师查房是15块钱一天，是不是太低了？

医生的手术，诊疗，还有查房，也都属于“技术性收入”，但都没几块钱，这点钱根本没有把医生技术优势体现出来。如果我不出门诊，就只是平时查房的一些费用，没有别的工作，就没有别的收入。

不是医生，无法想象我们的辛苦，查一天的房15块钱，上一个夜班30块钱，你是什么感受？你愿意去吗？媒体都在报道医生举报自己和同事拿回扣，但没有探讨这背后的东西。

按照我现在的业务能力，现在应该每个月能能拿到一万五或者两万元，如果你有一个正规的途径给到我这个数字，我完全不用考虑拿什么回扣，但目前我工资只有七八千，跟我的劳动付出完全不成比例，是个人都觉得委屈吧。我听说广州一些医院的专家号，应该是50块钱，有些甚至是100多的，医院给到医生手上是比较高的。如果我一个上午能看20个人，诊疗费就有一千多，给到医生的至少有一半，那我就不用再考虑去开药创收了。

但不得不说，这两年打击回扣也很厉害，很多医药代表都不敢来医院了，所以以前有的药也没有了，医生的收入自然也就下降了。但他们不来医院，并不等于这个现象就杜绝了，只是换了一种方式存在，不然也就不会有这次沸沸扬扬的举报了。

医生拿回扣的问题，本来就不是个可以简单划分责任的问题，“正本”还得“清源”，如果不找到问题最根本的原因，就像在泛滥的河流下游，拼命地去堵水一样，结果只会让河道崩塌，给这个群体积累更多不满情绪。

何不先好好地疏通河道呢？