美国企业研究所丨全民医保：若干待解问题

【编者按】

全民医保是一种单一支付方医保体系，其资金来源是税款，覆盖全体居民主要医疗支出费用。

今天的美国医保通常与就业关联。而据2017年9月由佛蒙特州无党籍联邦参议员伯纳德•桑德斯提出的“2017年全民医保法案”（Medicare for All Act of 2017)，全体美国居民，从紧急手术、处方药物到精神健康等都能受到保障；18岁以下公民可以立即获得“全民医保卡”，雇主不再需要为员工提供医保，但员工要缴更多税。简言之，实施桑德斯的全民医保计划后，美国人不论年龄、收入或社会经济地位如何，都将获得必要的医疗照顾。

本文讨论了在美国实施这种全民医保方案需要首先解决的包括成本及后果等在内的若干重大问题。

作者查尔斯•布拉豪斯（Charles Blahous）是美国乔治梅森大学莫卡特斯中心（Mercatus Center）高级研究战略师，研究领域包括美国国内经济政策、社会保障等。2001至2007年间曾任前总统小布什的国家经济委员会经济政策特别助理，并于2007至2008年担任该委员会副主任。

本文原题“The Unanswered Questions of Medicare for All”，2019年2月15日发布于美国企业研究所网页。美国企业研究所，全称为“美国企业公共政策研究所”（The American Enterprise Institute for Public Policy Research）,是一家美国保守派智库，创办于1938年，总部位于美国首都华盛顿特区。据美国宾夕法尼亚大学“智库与公民社会项目”（TTCSP）2019年1月发布的《全球智库报告2018》（2018 Global Go To Think Tank Index Report），美国企业研究所在“全球顶级智库（美国和非美国）”分类排名中列第40位。

以下是对原文主要内容的摘译，具体细节请参考原文。文中观点只代表作者个人，请读者明察。

在将佛蒙特州独立派联邦参议员伯纳德·桑德斯提出的全民医保（Medicare for All，M4A）倡议订立为法律之前，立法者必须思考以下一些关键问题。

一、成本和后果

推行全民医保，首先要考虑的必然是成本问题，我们需要了解这一法案将对联邦财政预算造成何种影响。清楚知道这一影响至关重要，因为这在很大程度上决定国会的立法程序。国会预算办公室（CBO）首先需要对类似全民医保这种将对财政收支情况造成深远影响的立法进行成本评估，以决定相关立法是否能进入程序。全民医保的支持者和怀疑者都必须了解其财政影响，但迄今为止，官方并没有相关的统计数据。

我的研究估算得出，实施全民医保的首个十年内，联邦政府需要额外增加的费用是32.6万亿美元。不过该估算值取决于医疗服务供方支付的比例和药品价格，最高可以达到38.8万亿美元。重要的是，这些数字不代表全民医保的全部费用，而只是在联邦现有支出项目之外累加的费用，这些现有项目包括老年医保（Medicare）、医疗补助（Medicaid）、《合理医疗费用法》（Affordable Care Act），和对由雇主提供医保的纳税优惠。全民医保实施头十年的总费用会高出许多，达54.6万亿美元至60.7万亿美元。而哪怕是为最低限度的全民医保即32.6万亿美元提供资金，也需要联邦政府加倍征收个人和企业所得税。（老年医保，是美国政府向 65 岁以上老年人、65岁以下的特定残疾人士以及任何晚期肾病患者提供的医疗保险。医疗补助是美国政府向贫困者提供的医疗保险。——编注）

费用是关乎全民医保生死的问题，因为假如联邦议员不愿将全民医保的费用加到纳税人头上，这一机制的其他方面就将无法启动立法。美国人因此面对一个基本价值判断：联邦政府扩张到提供全民医保所必须的规模，这是否可以接受？

简单来说，关于政府持续扩张到那样的规模，我们没有先例可引以为鉴。启动全民医保额外需要的联邦费用占国内生产总值（GDP）的10.7%到12.3%，在首个十年内将上升到GDP的12.7%到15.1%。作为参照，请考虑一下2017年减税的净赤字影响。很多人指责这次减税在财政上是不负责任的，但其净赤字影响不及每年GDP的1%。换句话说，全民医保的财政影响可能是2017年减税影响的15倍。相较而言，到2020年，作为目前最大规模的联邦项目，社保制度（Social Security）的费用历经八十余年才会增加到GDP的5%。国会只是从未认真考虑全民医保这样的立法可能给美国经济和政府规模带来的变革性影响。

全民医保的联邦费用必定是在联邦政府对社保制度、老年医保、医疗补助及其它他已有支出义务之外产生。联邦政府目前并没有一个可行的计划为这些支出项目提供资金，更不用说考虑全民医保的费用了。那些支持全民医保理念的人是否也支持扩张联邦政府，并增加他们的税负至前所未有的高度以确保全民医保实施，依旧是一个悬而未决的问题。

一些全民医保的支持者指出，联邦费用增加不是直接相关的指标，他们关注的反而是全民医保对包括联邦、州和私人层面的全国卫生总开支的可能影响。特别是，这些支持者认为，假如能覆盖到全体美国人，同时控制全国卫生开支，如果不考虑可能新增的联邦成本支出，那么全民医保就是一项很好的政策选项。

全民医保的支持者观察到，美国人已经支付了绝大部分可能在全民医保制度之下发生的费用，因而全民医保的大多数费用对国民经济而言并非“新生事物”。这一观察是正确的，特别是，我的研究显示，实施全民医保不会显著改变全国卫生总支出。相反，到2031年，全民医保制度下的全国卫生支出可能是目前预测的96%至107%。但这并不意味着把所有甚或大部分私人卫生支出转换成联邦支出就是无关紧要或仁慈的事情。毕竟，美国人在包括医疗、住房、食物和州及地方政府服务之类很多事情上花费了巨量金钱。

如此转换的两个最重要方面，是其巨大的规模，以及决策要由个人和企业转移至联邦政府。根据我的特定假设，联邦政府的初期额外支出大概是每人每年1万美元。即便全民医保可以将美国人从目前的个人医保花费（包括雇主的全部花费以及从工人工资中扣减的部分）中彻底解放出来，一个四口之家仍可能强烈反对每年必须在目前的税务负担之外向华盛顿多交4万美元。

其次，很多美国人满意于雇主提供的保险，且更愿意维持这种保险方式。另外，不是所有美国人都希望将他们涉及医保、食品或任何其他相当个人化支出的购买选择交由联邦政府支配。再者，他们可能不相信政府能实现其节约成本的承诺，或者能维持现有的购买选择，同时担心政府成本控制措施的可能后果。

尤其是，联邦政府怎样为这笔剧增的费用提供资金支持，是一个重要的变量。美国医保的资金来源多种多样，包括个人与其雇主支付的保险费、个人自付和各级政府的支出。假如这笔支出几乎全部转入联邦账本，联邦政府就必须决定如何募集必要的财政收入来提供资金。这样一些决策，是一种单一支付方医保体系（single-payer health care system）的经济后果和政治可行性的核心问题。

马克·歌德温（Mark Goldwein）估计，全民医保造成的经济损失“在20年后将轻松超过2万亿美元”。换句话说，这已经超过实施全民医保实际上可能减少的卫生支出。[马克·哥德温是美国无党派非营利组织“尽责联邦预算委员会”（Committee for a Responsible Federal Budget）高级副主席。——编注]

特别是，联邦政府不可能冒政治风险让不论贫富老幼的每一个美国人平摊增加的联邦费用。立法者更可能寻求通过评估纳税人的应纳税额来为全民医保筹集资金，该评估至少要对不同收入阶层的纳税者采取不同的评估标准，并且要按相应比例对更高收入家庭实行更高标准的评估。事实上，支持全民医保的人士所建言的筹资机制——如增加财产税、收入税和“财富”税——可能依旧不足以为全民医保筹集全部资金。他们证实，全民医保的倡议者倾向于依靠累进税，而这将大大减少美国的经济总产出。

总之，实施全民医保，全国卫生支出很有可能增加而非下降；即便这笔支出轻微下降，社会净损失（deadweight loss）也可能不同程度地抵消任何可能的节省，结果是令美国人平均而言更加贫困。

二、应该如何向医疗服务的供方付费

关于全民医保的另一个要考虑的先决问题是：以怎样的方式向医疗服务的供方（包括医院、医生以及护士等）支付费用。

桑德斯力推按照现行法律规定的老年医保补偿比例来向医疗服务的供方付费，该补偿比例比目前私人医保补偿比例低很多。不论从政治层面还是技术层面，我们都应分别对桑德斯提案是否能实施、是否应该实施以及实施的后果这三个问题进行分析和解答。

首先，是否能落实医疗服务供方支付削减政策？桑德斯削减医疗服务供方支付的提案要求能否得到成功落实至关重要，最基本的一个原因在于这涉及全民医保的成本。如果不削减医疗服务的供方支付，全民医保范围扩充将导致全国卫生支出远远高于目前预估的数字，让全民医保根本无从实现。根据国会以往的立法记录来看，我们有足够的理由怀疑这些削减计划可能并不会落实，因为以往同等或较少幅度的削减计划都没有得到落实。

桑德斯提案将大幅削减补偿给医院和医生的费用，例如提案要求第一年削减补偿给医院和医生的费用分别要达到40%和 30%，十年内削减比例可能会上升到42%，之后可能更甚。从历史上来看，对一些较小规模的医保支付削减，联邦政府立法者都不愿意裁决，更别提像全民医保这样超大幅度的削减计划。

即使立法者同意执行削减，他们也会采取循序渐进的过程，因为担心突然大幅度的削减会导致医疗服务供应中断。一般而言，只要紧缩政策被认为太过突然，那么即使是起草节流政策的人也不愿意真正去落实。例如，在执行过程中，奥巴马政府订立的《合理医疗费用法》中的多种削减被豁免和推迟了。未彻底落实削减政策导致老年医保开支逐年增加，不论是否实施全民医保，目前《合理医疗费用法》中逐步限制老年医保支付增长的要求都难以实现。所以，如果立法者不愿意坚定执行提议的削减力度，全民医保会让医疗开支只增不减。

其次，是否应该削减医疗服务供方支付？在良性运转的市场中，商品服务的价格由买卖双方共同决定，政府的职责是保证市场能够公开透明地运转，而不是强行推行任何价格体系。我们当下的医疗支付系统并不能够有效且透明地决定医疗服务供方支付的比例。

民众普遍认为各种医疗服务产品的价格过高。无论是市场倡导者还是单一支付方医保的倡导者也都一致认为医疗服务价格过高，尽管他们对该问题的成因和解决方案持不同意见。唯有单一支付方医保体系迫使立法者就如何确定医疗服务供方支付的费率做出规范。但现有数据无法提供准确的最优付费标准给单一支付方医保体系做参考。虽然美国医院协会（AHA）的报告指出，现在医院都用私人医保的补偿来填补老年医保的补偿缺口。也有人质疑，如果医院真正入不敷出的话，是不会接收老年医保病人的。这些说法的支持者针对单一支付方医保体系如何在不降低医疗服务质量和效率的情况下削减医疗服务供方支付提供了不同的方案。

与此同时，医院的行政开销也是一个需要分析的症结点，具体来说，就是全民医保的实施能够在多大程度上节省医院的行政开销？许多全民医保的支持者认为，医疗服务价格居高不下的主要因素在于私人保险追求利润以及医院高昂的行政开销。然而，许多研究表明，推行全民医保所节省下来的行政开销并不能够填补全民医保造成的新增医疗支出。一些单一支付方医保倡导者认为全民医保将为医院省下目前大部分行政费用，但医院方面似乎并不这么认为。美国医院联合会（FAH）主席曾表示，许多医院将因此倒闭。一方面，医院的联合组织应该游说以争取获得更高的支付费率，另一方面，它们也应该游说降低行政支出，从而获得收入的净增长。

总之，医院对降低全民医保的供方支付持反对意见不代表这件事不应该做，但是却提醒我们思考一个问题：全民医保帮医院节省的行政开销是否真的能弥补服务支付削减给医院带来的收入损失？

第三，削减医疗服务供方支付的后果是什么？在全民医保制度下，民众对医疗服务的整体需求将大幅增加，这不只因为全民医保会将目前未参保的人纳入，还因为全民医保提了供更多慷慨的服务，目前参保的人会想更多消费这些服务。大量研究表明，一个人的医疗购买由保险支付的比例越高，他就越是倾向于消费更多的医疗服务（不管是否真的有必要）。根据我2018年的研究估算，全民医保会使民众对医疗服务的需求增加大约11%。

有专家警告称全民医疗将造成民众看病难的问题。但对难的具体程度，目前还缺乏可靠的估计。医保服务中心（CMS）估算，今年将有超过80%的医院在接待和治疗老年医保患者上亏损。这意味着，如果这些医院不再从商业医保公司获得补偿，而仅仅依靠老年医保的补偿，其中许多医院将会陷入财务赤字。在全民医保制度下，由于医院的接待能力不足，即使医疗服务供方获得比桑德斯提案中更高的支付费率，增加的医疗需求也不能全部得到满足。几乎可以断定的是，对医疗服务需求的骤然增加，加上对医疗服务供方支付的削减，将造成一定程度的看病难问题。

目前我们仍然没有实现通过提高医疗机构的效率来防止增加更多的财政负担。我们也无法确定是否全民医保系统能保证提高其效率。为此，全民医保提案就是一个几乎没有胜算把握的上万亿美元的赌注。

三、全民医保对医疗市场的影响

关于全民医保的未解问题还有很多，其中包括全民医保将如何影响药品价格，以及消除私立医保（或者大幅弱化其地位）将带来怎样的后果。

桑德斯提案要求卫生和社会服务部（HHS）直接参与协商药品定价，具体来说，要尽可能推广非专利药品的使用，与此同时，该提案让HHS从最大程度扩大非专利药市场渗透率的角度灵活制定药品支付共摊方式。尽管提案中的这些条款的目的之一是要降低药品价格，但在实际过程中如何执行还不够明晰。假如全民医保的发展遵循历史上老年医保的政治动态，那么全民医保参加者作为受益者的政治力量可能超过他们作为纳税者的政治力量，最终推动药价不降反升。

其次，美国拥有世界上规模和影响力最大的制药业。相比其他国家，低药价不仅会使我们的财政收入降低，而且有损美国制药业的地位。虽然很多人知道美国药品价格高出其他国家，但是很多人不知道，其他拥有大型制药业的国家（如瑞士）在药品生产上投入了更多的人均生产总值，然而这些投入是全民医保无法保证的。全民医保支持者预测药价会降低三分之一，那么降价之后如何维持制药业的创新性和市场活力，会是一个巨大的疑问。

再者，政策制定者需要决定是否允许私人医保在全民医保的框架下继续扮演一定的角色，如果允许，那么究竟要让它们扮演什么样的角色。他们尤其需要考虑两个问题：其一，是否允许私人医保提供全民医保覆盖范围之外的服务；其二，私人医保患者能否比全民医保患者在同样的医疗服务上拥有优先权。然而，桑德斯提案并没有打算让私人医保继续发挥重要作用，提案明确禁止私人医保提供政府医保已经涵盖的服务。此外，覆盖面极广的全民医保也会让补充性医保显得非常多余。

最后，全民医保法案一旦通过，私人医保会立即消亡，这将催生一些敏感的政治议题。例如，在2018年的国会竞选过程中，就有政治广告强化患者因雇主提供的医保被全民医保替代而产生的恐慌。桑德斯提案中还提到将设立基金，帮助那些在向全民医保过渡过程中失业的医保行业员工。从全国范围来看，一部分人会因全民医疗享受到更多的医疗福利，而另一部分人则会因私人医保消亡而蒙受经济损失。此消彼长，表明一些美国人的福利增加将以牺牲其他美国人的利益为代价。

总而言之，不论是因为很难对全民医保进行预测，还是因为立法者不愿意去进行政治权衡，全民医保到底会给美国带来怎样的影响，还存在许多未知。在郑重考虑谋求“全民医保”的华丽愿景之前，必须先解答本文所探讨的一系列问题。

（本文由何亮、黄鹤摘译，何亮统校全文。）