肌酐不高=肾脏健康？解码肾功能损伤的早期预警

肾脏是人体重要的器官之一，在中医理论中，肾脏被认为是“先天之本”。肾单位是肾脏的基本结构和功能单位，主要包括肾小体和肾小管，肾小体由肾小球和肾小囊组成。肾脏像“滤网”一样能过滤血液中的废物，并将其排出体外，从而保持人体内环境的清洁和稳定。肾脏还能通过排泄或吸收碳酸氢盐等物质来调节人体内的酸碱平衡，确保身体内的PH值处于正常范围。我们有两个肾脏，具有强大的代偿能力，肾脏损伤50%，您大概率感受不到不适，它可能是全身最能“忍”的器官。许多患者是由于发现眼睑或下肢水肿、尿液泡沫增多、体检查出蛋白尿、糖尿病、高血压、肿瘤治疗等情况下检查肾功能，才知道肾功能已受损。

肾功能血液检测中，我们最关注的就是血肌酐检测，血肌酐的参考区间根据年龄和性别有所不同。但是当您的报告单显示血肌酐检测值正常时，并不代表您没有肾功能损伤。血肌酐检测的影响因素较多，而且往往直到肾小球滤过能力出现中度到重度降低，血肌酐才会升高，早期肾损伤患者的血肌酐浓度与正常人体水平的差异不大，不易鉴别。

所以，通过实验室检查及时准确诊断肾脏早期损伤，对延缓患者肾脏损伤进程和临床治疗而言，具有十分重要的意义。那么，哪些实验室指标预警肾功能早期损伤呢？我们一起来了解一下1个血液指标和7个尿液指标吧。图1是一位糖尿病患者的尿液生化报告，他的血肌酐浓度在正常范围内，但尿液生化指标提示肾功能有早期受损。

图1 尿液生化报告

1. 血胱抑素C

胱抑素C是一种由人体细胞“随手丢进血液”的小分子蛋白质，全身所有细胞都会稳定生产它，它能准确反映肾脏这个“滤网”是否漏了、堵了，或者效率变低了。当肾小球滤过能力下降时，胱抑素C在血液中堆积、浓度升高。比如老年人肌肉含量较少，血肌酐“正常”，但胱抑素C含量“升高”，提示肾功能损伤。胱抑素C可作为糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤评价的良好指标。但胱抑素C的浓度也受其他因素影响，比如甲亢患者会升高、甲减患者会降低、重度吸烟者会升高、某些肿瘤会分泌胱抑素C。所以，需结合临床症状和其他指标综合判断。

2．尿白蛋白

白蛋白是血液中一种重要的蛋白质，正常情况下，肾脏会牢牢拦住白蛋白，几乎不让它漏到尿液中，一旦尿液中出现超量的白蛋白，往往意味着肾脏的“滤网”出现了细微破损—这是早期肾小球损伤的关键信号。肾脏疾病被称为“沉默的杀手”，早期常无症状，但尿白蛋白却能“通风报信”。约1/3的糖尿病患者会发展成肾病，尿白蛋白是最早期的预警标志，被称为“动脉之窗”。长期高血压会损伤肾小球，尿白蛋白升高显著提示血管已“不堪重负”。目前最常用的是随机尿检测尿白蛋白排泄，对于单次尿液标本使用尿肌酐进行校正，以尿白蛋白/尿肌酐比值（albumin-creatinine ratio，ACR）来反映白蛋白排泄情况。推荐使用晨尿测量ACR，剧烈运动后尿中白蛋白排量可增加，故标本采集应在清晨、安静状态下为宜，女性避免在经期进行测定。一次尿白蛋白排泄量增高，可能并无临床意义，连续观察2～3次增高均超过参考区间才有意义。ACR在30-299mg/g之间属于“微量白蛋白尿”，是白蛋白尿的可逆阶段，通过治疗等手段可使尿白蛋白转为正常。

3. 尿转铁蛋白

转铁蛋白的分子量与白蛋白接近，健康肾脏的滤过膜会严格阻挡它进入尿液，所以当尿中检测到转铁蛋白时，往往提示肾小球滤过膜受损，所以尿转铁蛋白也是早期肾小球损伤的指标。有研究显示，在糖尿病肾病早期，尿转铁蛋白的升高甚至早于白蛋白，是更敏感的预警指标。

4. 尿β2-微球蛋白

β2-微球蛋白是一种小分子蛋白质，正常情况下，它就像血液中的“代谢快递”，被肾脏的肾小球过滤后，几乎全被近端肾小管（肾脏的“回收站”）重新吸收，因此一旦尿中β2-微球蛋白升高，往往提示肾小管受损或多发性骨髓瘤、淋巴瘤等肿瘤患者产生过多β2-微球蛋白。尿与血β2-微球蛋白联合检测可鉴别是肾小管损伤还是肿瘤导致体内过度产生。尿β2-微球蛋白可早期预警铅、汞等重金属，或长期使用某些止痛药或化疗药物等引起的肾小管损伤。

5. 尿α1-微球蛋白

α1-微球蛋白与β2-微球蛋白一样是小分子蛋白质，反映早期肾小管功能受损的指标，而且不受恶性肿瘤的影响。血α1-微球蛋白升高表明肾小球滤过功能下降，所以当血和尿α1-微球蛋白均升高时，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损。

6. 尿视黄醇结合蛋白

视黄醇结合蛋白与α1-微球蛋白一样是小分子蛋白质，反映早期肾小管功能受损的指标。血视黄醇结合蛋白升高表明肾小球滤过功能下降，所以当血和尿视黄醇结合蛋白均升高，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损。

7. 尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶

尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶是一种溶酶体酶，早期反映肾小管实质细胞损伤的指标。其升高主要见于药物或重金属、肾移植排斥反应等引起的肾小管损伤。糖尿病肾病及高血压肾病，不仅会损害肾小球，还会引起肾小管病变，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶也会升高。尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶/尿肌酐，即“尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶指数”，以尿肌酐校正浓度，避免尿液稀释或浓缩的影响，与ACR“异曲同工”。

8. 尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白

尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白主要反映急性肾小管损伤，在肾损伤后2-4小时即可升高，早于血肌酐（通常需24-48小时出现异常），尤其适用于心脏手术、败血症等高风险场景的肾损伤早期预警。它像“急救信号弹”一样，在数小时内发出早期警报，帮助医生抢占治疗先机。糖尿病、高血压等患者早期肾功能受损时，尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白也会升高。

在图1所示的尿液生化报告单中还有一个指标：尿免疫球蛋白G。免疫球蛋白G的分子量大于白蛋白和转铁蛋白，所以尿中免疫球蛋白G升高提示患者肾小球滤过膜损伤严重。肾小球轻度病变，尿白蛋白和尿转铁蛋白增高，当肾小球进一步受损时，尿免疫球蛋白增高，尿中出现白蛋白及免疫球蛋白提示病变向慢性发展。

对于糖尿病、高血压、长期使用药物等肾脏损伤高危患者，除了检测血液常规肾功能外，还可以定期监测1个早期反映肾小球损伤的血液指标（胱抑素C）和7个反映肾小球及肾小管早期损伤的尿液指标，相当于为肾脏安装了一个“实时监测仪”。特别推荐尿液指标，无创方便。留取尿液时，注意规避剧烈运动、发热、尿路感染或女性经期等影响因素。请记住：肾脏的损伤可能悄声无息，但科学的眼睛，从不放过任何细微的异常。