手术示例-膝｜膝关节周围韧带修复重建

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膝关节周围韧带包括：内侧副韧带、外侧副韧带、髌韧带等，在维持膝关节稳定性和正常功能方面发挥着至关重要的作用。然而，运动损伤、外伤或慢性劳损等因素都可能导致这些周围韧带损伤，进而影响关节的活动能力和生活质量，有时需要手术治疗。下面，我们将为大家介绍膝关节周围韧带的修复与重建手术。

膝关节周围主要韧带示意图

1、膝关节内侧副韧带修复重建

内侧副韧带（medial collateral ligament, MCL）是膝关节的主要稳定结构，主要负责对抗旋转力和外翻力。MCL是关节外的韧带，愈合能力强，因此大多数情况下可以通过非手术治疗恢复。如果MCL完全断裂或过度松弛，可能需要考虑进行手术治疗。根据损伤的部位、程度和病程的不同，手术方式也有所不同。

1、内侧副韧带修补，适用于急性损伤。

内侧副韧带上止点（股骨止点）撕裂：如果股骨附着点有撕脱骨折块，对于骨折块较大者可使用螺钉固定，骨折块较小者可在附着处做一骨槽，将韧带断端固定于骨槽内。

股骨止点螺钉固定示意图

内侧副韧带中部损伤：可进行端端缝合，必要时进行增强修复。

内侧副韧带缝合示意图（左图：缝合前，数字1所指处课件内侧副韧带中部断裂；右图：缝合后，内侧副韧带连续性恢复。）

内侧副韧带下止点（胫骨止点）损伤：位于鹅足下方，通常撕裂后韧带断端会翻折至鹅足外，从而阻止韧带自行愈合，此时称为Stener损伤，需要手术治疗。此时通常会进行止点重建术，在胫骨骨面上做骨隧道，将编织缝合好的韧带断端埋入骨隧道内，以便于其愈合。

左图：正常内侧副韧带与鹅足关系示意图。黑色箭头所指为内侧副韧带，黑色三角形所指为鹅足，正常情况下内侧副韧带胫骨止点位于鹅足下方。右图：Stener病变示意图。内侧副韧带胫骨止点撕裂后，断端可翻折至鹅足外。

2、内侧副韧带重建

对于陈旧性膝关节MCL损伤，韧带断端可能已经回缩或形成瘢痕，导致韧带功能不佳或松弛。这种情况下，医生会选择进行重建手术，可使用的移植物包括自体肌腱及人工韧带。MCL重建术主要有单束重建、双束解剖重建和双束非解剖重建（改良三角重建）等术式。

①单束重建主要是重建MCL的浅层结构，操作相对简单。

②双束解剖重建需要在股骨和胫骨上分别制作两个骨隧道。手术时，在膝关节屈曲30°且内翻时拉紧MCL移植物，在伸直位0°时拉紧后斜韧带（POL）移植物，随后使用挤压螺钉固定。这个术式模拟了MCL和POL的自然解剖结构。

③双束非解剖重建使用一个股骨隧道和两个胫骨隧道重建MCL和POL。胫骨隧道的位置分别为MCL和POL的附着处。而在确定股骨隧道的位置时，常在POL和MCL的起点和止点之间放置两根针，以模拟韧带的走向，两根针在股骨上的交叉处为股骨隧道的最佳位置。

双束重建同时重建MCL和POL，理论上可提供更好的生物力学，但需要更多的移植物，手术操作也更加复杂，尤其在多韧带损伤时，多个骨隧道可能会影响其他韧带的重建。因此，具体的手术方案需要根据患者的实际情况以及医生的经验来决定。

a：单束重建示意图 b：双束解剖重建示意图，需制作两个股骨隧道和两个胫骨隧道 c：双束非解剖重建示意图，仅需一个股骨隧道

2、膝关节外侧副韧带修复重建

外侧副韧带的主要功能是为膝盖提供外侧的稳定，防止膝关节在运动中出现过度外翻。考虑到外侧副韧带撕裂并不像内侧副韧带撕裂那样容易愈合，对于外侧副韧带III度损伤的患者需尽早进行手术修复。

1、外侧副韧带修补术

当外侧副韧带的撕裂发生在韧带附着垫，并且在膝关节伸直是还能解剖复位时，可以尝试进行修复术。手术中，医生会暴露损伤处，利用缝线牵拉韧带，确定是否能够修复。如果可以修复，随后使用带线锚钉将外侧副韧带缝合重新固定到附着点。

2、外侧副韧带重建术

外侧副韧带实质部损伤、慢性损伤及无法解剖复位的情况下则需要进行韧带重建术。重建手术通常需要使用身体的其他肌腱来替代受损的韧带。以下是以使用半腱肌进行重建手术的简要步骤：

①在腓骨头（外侧副韧带的止点）钻一个骨隧道，并适当剖开髂胫束。

②确认股骨端的止点，并在股骨端钻隧道。

③将膝关节弯曲至20°，并施加外翻应力，将取自患者自身的半腱肌移植物放入隧道，并用螺钉固定。

外侧副韧带重建术后示意图

3、膝关节后外侧结构损伤的手术治疗

膝关节外侧结构结构复杂，由多条韧带和肌腱组成，其中以外侧副韧带及后外侧角（Posterolateral Corner，PLC）尤为重要，主要起到限制膝关节内翻、外旋及前后位移的作用。PLC损伤也常与交叉韧带以及半月板的损伤相关。如果仅仅进行交叉韧带重建而忽略对PLC损伤的处理，膝关节的稳定性可能难以得到有效恢复。

1、膝后外侧结构修复术

急性后外侧结构损伤通常指3周内的损伤，可进行直接缝合修复或韧带加强术。直接修复术的简要步骤如下：

①经膝关节外侧做一直线切口，位于Gerdy结节与腓骨头之间，以暴露后外侧结构。

②充分显露和探查相关结构，如髂胫束、股二头肌、腓总神经、外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌等结构。通常在屈膝30-60°、胫骨中立或轻度内旋下，由深至浅逐层修复。

2、膝后外侧结构重建术

慢性后外侧结构损伤指的是持续3周以上的损伤，这种损伤常出现伤处纤维瘢痕黏连，因此直接修复韧带较为困难，愈合能力也较差，推荐进行韧带重建术。此外，对于急性损伤，如果损伤严重或韧带组织强度不够，也可进行重建术。

重建术通常采用腘绳肌腱或髂胫束作为移植物，分为经腓骨头隧道重建术和经胫骨近端-腓骨隧道重建术两种方法。以下将对两种术式分别进行简要介绍：

经腓骨头隧道重建术：

①在股骨外上髁处分别建立两个隧道，一个用于外侧副韧带的止点，另一个用于腘肌腱或腘腓韧带的止点。隧道方向指向股骨内上髁。

②腓骨头侧的止点包括腓骨头远端前外部的外侧副韧带止点和腓骨头近端内侧的腘腓韧带的止点，随后打通腓骨隧道。

③将移植物拉进腓骨头隧道，两个尾端分别通过螺钉固定在股骨侧隧道处。

经腓骨头隧道重建术示意图。左图：骨隧道侧面观。中图：重建术后侧面观。右图：重建术后正面观。（FCL：外侧副韧带；PFL：腘腓韧带）

经胫骨近端-腓骨隧道重建术：

①与经腓骨头隧道重建术相同，股骨外上髁处分别做两个隧道作为外侧副韧带和腘肌腱止点。

②不同的是，这种术式将腘肌腱移植物远端重建止点放置在胫骨平台后外侧处。

经胫骨近端-腓骨隧道重建术示意图。左图：骨隧道侧面观。中图：骨隧道后面观。右图：重建术后侧面观。（FCL：外侧副韧带；PLT：腘肌腱）

通过这些手术方式，我们可以有效修复膝关节后外侧结构的损伤，恢复关节的稳定性和功能。

4、膝关节前外侧韧带重建

膝关节前交叉韧带重建术有一定的失败风险，对于有高危因素的患者，其失败率更高。膝关节前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）是走行于股骨外侧髁至胫骨Gerdy结节之间的韧带样结构。它在限制膝关节内旋和控制轴移方面发挥重要作用，其损伤常与前交叉韧带损伤同时发生，可能导致膝关节前外侧旋转不稳，表现为高度轴移试验阳性。

膝关节前外侧韧带ALL示意图

针对ALL损伤导致膝前外侧旋转不稳，可采用前外侧结构增强的Lemaire手术，或ALL重建术。

1、ALL加强的Lemaire术

ALL加强术，又称为外侧关节外肌腱固定术（LET），是通过采用髂胫束或膝关节周围其他肌腱进行转位固定，以达到增强ALL的目的。其中，应用最为广泛的是改良Lemaire技术。它的简要步骤如下：

①膝关节前外侧做一皮肤切口，暴露胫骨的Gerdy结节和髂胫束。

②在髂胫束后部切取大约1cm宽、长约8-10cm的肌腱，保留髂胫束在Gerdy结节上的止点。

③将肌腱编织处理后从外侧副韧带下方穿过，拉至固定点处进行固定。

④将长度超过固定点的肌腱反折并与髂胫束自身缝合。

改良Lemaire术式示意图

2、ALL重建术

ALL重建（ALL reconstruction，ALLR）的基本原理是从股骨外侧髁或膝关节前外侧组织到胫骨Gerdy结节之间重建韧带，以减小ACL移植物的张力且增强膝关节的旋转稳定性，对单纯ACL重建不能解决的伴有高度轴移和前外侧旋转不稳的ACL损伤患者起到减少术后残余轴移的作用。

ALL重建示意图

下面以自体肌腱重建ALL为例简介手术步骤：

①在完成前交叉韧带重建后屈膝90°，作膝关节外侧切口。

膝关节切口示意图

②移植物可选用自体腘绳肌腱（半腱肌、股薄肌），以及腓骨长肌腱前半部，进行联合编织，保证ALL的移植物长度8 cm以上。

③使用前交叉韧带重建的导向器定位隧道位置。胫骨端隧道定位点位于外侧胫骨平台前缘，Gerdy结节内侧缘。股骨端隧道外口位于外上髁顶点远后侧约5 mm处。由外向内钻取骨隧道。

④引入移植物后以挤压螺钉固定，其中移植物胫骨侧在完全伸膝位、胫骨旋转中立位时固定。

手术大致流程图

通过这种手术方法，可以有效地增强膝关节的旋转稳定性，减少术后的轴移现象，从而提高手术成功率和患者的满意度。这种联合ACL和ALL重建的方法越来越受到重视，是目前处理复杂ACL损伤的重要手术策略之一。

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原标题：《手术示例-膝｜膝关节周围韧带修复重建》

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