手术示例-膝｜髌骨不稳重建术

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髌骨脱位是一种髌骨病理性脱离髌股关节的疾病，如髌骨脱位反复发作，即复发性髌骨脱位，临床上称为髌骨不稳，通常建议手术治疗。根据患者合并的解剖学异常不同，可选择内侧髌股韧带重建术、胫骨结节移位术、股骨滑车成形术、股骨旋转截骨术、胫骨旋转截骨术等。以下是几种常见手术方式的简要介绍。

1、内侧髌股韧带重建术（MPFL重建）

内侧髌股韧带（MPFL）是防止髌骨向外侧移位的主要稳定结构。首次髌骨脱位后，高达90%的患者会出现MPFL撕裂，因此可以采用MPFL重建术治疗复发性髌骨脱位。

MPFL重建前（左）、重建后（右）示意图

手术中，我们需要使用移植物重建新的MPFL。常用的移植物包括自体肌腱、同种异体肌腱以及人工韧带等。研究表明，移植物材料的选择对手术疗效影响不大。

手术步骤（以半腱肌腱为例）：

①取腱：在胫骨结节内下2cm处做一纵行切口，游离半腱肌肌腱并取出编织备用。

②髌骨侧固定：在髌骨内侧缘做一纵行切口。在髌骨内侧缘中上1/3处做骨槽，使用2枚带线锚钉将预先编织好的半腱肌腱中部埋入骨槽。

③股骨侧固定：在股骨内上髁后方钻取骨道，使用挤压螺钉将半腱肌腱固定于股骨隧道内。

2、胫骨结节移位术

当胫骨结节外偏或出现高位髌骨时，可以考虑采用胫骨结节移位术治疗复发性髌骨脱位。

胫骨结节移位术后示意图

如果患者的胫骨结节至股骨滑车沟最低点距离（TT-TG值）＞20mm，提示胫骨结节向外侧移位。在这种情况下，随着膝关节屈曲角度的增加，股四头肌收缩向量的外侧分量会产生斜向外侧的拉力，使髌骨有向外移位的倾向，从而引起髌骨脱位。

TT-TG测量示意图

高位髌骨的患者，髌骨在膝关节屈曲过程中进入股骨滑车较晚，因此在屈膝时，髌骨容易因缺少骨性解剖结构的保护而发生脱位。

常用侧位X线片测量Caton-Deschamps指数，＞1.2即可诊断为高位髌骨。

此时通过手术将胫骨结节进行相应的移位，能够纠正髌骨在膝关节屈曲过程中的轨迹及其所受的拉力，从而防止髌骨脱位再次发生。

手术步骤：

在胫骨结节外侧缘做一长约4cm的切口，显露出胫骨结节及其远侧约3cm处。

为截骨骨床做出标记，其形状为上宽下窄、上厚下薄的锥形体。使用摆锯沿着标记线进行截骨。截骨通常从胫骨结节近端的髌腱-骨交界处开始，进行横向截骨。

根据术前的TT-TG测量值确定术中的内移距离，以截骨区的中点为测量点，使用测量尺确定内移距离。

使用摆锯和骨刀制备受区骨槽, 使受区大小与骨块匹配。使用2枚克氏针临时固定，然后屈伸膝关节检测髌骨的运动轨迹，观察髌骨位置，以避免矫枉过正。

使用2～3枚骨皮质钉将胫骨结节骨块固定牢靠。

3、股骨滑车成形术

复发性髌骨脱位患者可能存在股骨滑车发育不良的情况，例如股骨滑车沟较浅，导致无法有效地限制髌骨向外侧移动。

股骨滑车发育不良分型

股骨滑车成形术的主要目的是创建一个新的正常深度的股骨滑车沟，从而优化髌骨的轨迹，适用于髌骨不稳患者中股骨滑车发育不良的情况。为了确保在整个髌骨活动过程中都能维持髌骨的稳定性，通常需要将股骨滑车成形术与其他骨或软组织手术（如MPFL重建）相结合。

滑车成形术示意图

4、股骨旋转截骨

下肢旋转畸形是引起髌股关节不稳定的原因之一，通常包括股骨前倾和胫骨外旋，两者均可使膝关节运动轴线呈内旋状态，进而引起髌股关节不稳定。

股骨旋转畸形是指股骨颈轴线与膝关节后髁连线形成的夹角异常，正常成人的角度在10°～15°。股骨前倾角可通过髋-膝-踝CT测得。

股骨前倾角：股骨头中心点和股骨颈中心线的连线与股骨内外髁后缘切线的夹角

过度的股骨前倾不仅会引起髌股关节的不稳定，还可能导致膝前痛和步态异常。多数学者认为当股骨前倾超过20°～30°，并伴有髌股关节不稳定时，才会考虑旋转截骨手术治疗，目标为将股骨前倾角恢复成10°～15°。

5、胫骨旋转截骨

除了股骨旋转畸形之外，胫骨旋转畸形也会影响到髌骨不稳的手术方式选择。对于胫骨的旋转情况，同样会采用髋-膝-踝CT进行评估。

胫骨外旋角度测量示意图（右上：测量胫骨外旋角的第一条线与胫骨平台后缘相切；右下：第二条线连接内踝和外踝中点；两线之间的夹角就是胫骨外旋角。）

过度的胫骨外旋会导致TT-TG值增大，使髌股关节更易不稳。对于单纯的胫骨结节内移，可能无法恢复结节的正常解剖对应。尽管胫骨旋转截骨的手术适应证尚未达成一致意见，但研究指出胫骨外旋超过24°可能导致髌骨不稳；当外旋角超过30°且伴功能受限时，仅胫骨结节移位不足以稳定髌骨，需结合胫骨旋转截骨以恢复正常的力学关系。

术后康复对于上述手术的成功至关重要，通过早期的物理治疗和循序渐进的功能训练，患者能够逐步恢复膝关节的稳定性和功能，从而提高生活质量并预防复发。

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