手术示例-肘腕｜尺骨撞击症与TFCC损伤的手术

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三角纤维软骨复合体（TFCC）是手腕关节尺侧的关键韧带-软骨结构，它连接桡骨远端、尺骨远端以及掌侧的腕骨。

TFCC结构示意图

TFCC的功能是分隔尺腕关节和远侧尺桡关节，同时为尺骨腕骨提供稳定性，并作为尺骨头与月骨和三角骨间的承重结构。TFCC因承受较大负荷而易受损伤，可能由急性创伤或慢性重复性负载引起。

TFCC病变示意图

尺骨撞击综合征（UIS）是一种常见的腕部疾病，其发生是由于尺骨头在长时间内反复撞击腕部的三角纤维软骨复合体（TFCC）以及月骨和三角骨，这种持续的撞击会导致这些结构出现退变、穿孔、软化、囊变，严重时甚至可能导致坏死。这是一种逐渐发展的退行性病变。

尺骨解剖示意图（红色所示）

左腕尺骨撞击综合征。正位X线片示尺骨阳性变异（箭头所示）

尺骨撞击症（UIS）与三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤常常相互影响，导致腕关节疼痛、功能障碍等症状。针对这些疾病，手术治疗是重要且有效的治疗方式，其中尺骨短缩截骨术(USO)、Wafer术、关节镜下成形术和修补术是常用的手术方法。

1、尺骨短缩截骨术 (USO)

①术前评估：通过术前的X光片评估尺骨和桡骨的长度关系，确定尺骨需要缩短的程度，目标是术后尺骨长度偏差达到-2mm，以减少尺骨对TFCC的撞击。

②切口和暴露：在尺骨的皮下缘进行纵向切口，逐层切开皮肤、皮下组织，直至暴露尺骨。

③标记截骨部位：在尺骨上标记截骨部位，并预先钻孔和放置螺钉。

④截骨：在尺骨上进行两个斜面截骨，截骨面平行，通过预先钻好的孔和螺钉固定截骨部位。

⑤骨段复位和固定：移除预定长度的尺骨段后，将尺骨的近端和远端骨段复位，并通过钢板和螺钉进行固定。

⑥术后检查：使用术中X光检查截骨部位的对位和内固定物的位置是否正确。术后的前后位和侧位X光片（见图8a和图8b）显示了截骨和内固定的情况。

2、Wafer术

①关节镜检查和TFCC中央部分的清创。通过腕关节镜进入腕关节，对TFCC中央部分进行彻底清创，移除退化或损伤的组织。

②TFCC中央部分的进一步切除。使用磨头对尺骨头进行初步wafer切除。这一步的目的是暴露尺骨头，为进一步的切除做准备。

③尺骨头的wafer切除。继续对尺骨头进行wafer切除，注意保护向sigmoid切迹的关节部分和TFCC插入fovea的尺侧部分，避免过度切除。

④继续尺骨头的切除。从尺骨头中央部分开始的wafer切除，并进一步扩展切除范围。

⑤掌侧切除。继续对尺骨头的掌侧部分进行切除，以减轻尺腕关节的冲突。

⑥背侧切除。对尺骨头背侧部分的切除。这一步可能需要将关节镜旋转90°以获得更好的视野。

⑦切除后检查。完成wafer切除后，检查切除边缘是否平滑，确保没有尖锐边缘。

⑧最终评估。通过放射图像评估手术效果，确认尺腕关节冲突已解决。

⑨检查切除边缘。确保wafer切除的边缘平滑，没有尖锐边缘，以避免尺腕关节冲突持续。

⑩切除尺寸的测量。使用带有毫米刻度的探针在关节镜下测量wafer切除尺寸。

手术方法需根据具体病情进行选择和调整，并配合恰当的康复方式，以期达到最佳治疗效果。

3、关节镜下TFCC修补术

①关节探查。使用2.4mm关节镜经3-4和6R入口进入桡腕关节，评估腕骨韧带并确定TFCC病理情况

②制作骨隧道。在尺骨外侧做纵向切口，经6R入口放置瞄准装置，确定合适轨迹点后，依次用 1.1mm克氏针、2.7mm及4mm空心钻制作并扩大骨隧道（参考图 2）。

③穿入关节缝线。骨隧道建成后，借18号针将2-0缝线（黄色）经骨隧道穿入关节。

④插入环线。使用镍钛合金环线（红色）穿过引导针。

⑤调整缝线。带线环（红色）的纤维线（黄色）穿过骨隧道。

⑥完成首道缝合。用锚钉收紧完成第一道缝合。

⑦完成十字缝合。用两根纤维线进行十字形配置缝合

4、关节镜下TFCC重建术

①手术切口与通道。一般使用3个通道，包括桡腕关节的3-4和6R通道以及一个能直接进入DRUJ的掌侧通道，在6R通道高度处有掌侧入口。此外，还需在近侧尺骨做一个小切口以创建尺骨隧道。

②探查与清理。从3-4和6R通道开始手术，全面探查桡腕关节和尺骨边缘，重点查看TFCC及其组织状态。之后制作掌侧尺骨通道，清理TFCC残留和尺骨窝插入区域，同时通过6R和掌侧通道确定DRUJ关节面状态。

③获取肌腱移植物。通常选用同侧前臂的长度约10cm掌长肌腱，也可使用桡侧腕屈肌腱半腱（约2-3mm 厚）。

④创建尺骨隧道。在3-4通道观察下，经6R通道引入C形环瞄准导板，将导板尖端置于尺骨窝位置，其关节外部分标记尺骨切口位置以创建骨隧道。

⑤创建桡骨隧道。3-4通道可用于观察放置导丝，导丝位于桡骨掌侧和背侧边缘，向桡骨干骺端倾斜约30度。放置导丝后检查位置，使用3.5mm空心钻钻至约1cm 深，确保隧道有足够骨壁。

⑥传递移植物至尺骨隧道。借助抓钳将肌腱移植物一端从6R通道引入，穿过nitinol环并从掌侧尺骨通道拉出，使移植物两端分别位于6R通道和掌侧尺骨通道，然后将移植物引入nitinol环并通过尺骨隧道拉出，形成肌腱环。

⑦固定移植物于桡骨隧道。保持nitinol环和肌腱环在尺骨隧道内，将移植物掌侧端穿过Swive Lock DX植入物叉尖，与植入物一起通过掌侧尺骨通道固定在桡骨尺侧角的骨隧道中；同样方法处理背侧端。

⑧固定移植物于尺骨隧道。通过6R通道直接观察，拉动nitinol环测试移植物张力，确保DRUJ正常旋前旋后且无过度压缩，然后用4mm干涉螺钉固定，完成TFCC近端部分重建。

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原标题：《手术示例-肘腕｜尺骨撞击症与TFCC损伤的手术》

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