妊娠期和围产期脓毒血症的识别与管理指南

原创 产科护理专委会 上海市护理学会

来源 Lissauer D, Morgan M, Banerjee A, et al. Identification and Management of Maternal Sepsis During and Following Pregnancy[J]. BJOG, 132: e61-e85. https://doi.org/10.1111/1471-0528.18009.

妊娠期和围产期脓毒血症的识别与管理指南

1. 背景

妊娠期及围产期脓毒症仍然是全球孕产妇死亡的重要原因，占所有孕产妇死亡的11%。在2019—2021年间，英国2066997例产妇中有241人死亡。其中，78例产妇死于直接或间接脓毒血症。

在英国2016—2018年和2019—2021年期间，脓毒血症大部分是由未接种疫苗的女性中的SARS-COV-2病毒感染引起。在英国和爱尔兰，在妊娠期间或妊娠结束后的6周内，脓毒血被定义为“最广泛意义上的由主要感染原因导致的死亡”，其总体死亡率为每10万例产妇2.50例（95% CI 1.89～3.25/10万）。

细菌性脓毒血症相关死亡人数显著高于之前MBRRACE报告（2015—2017年），死亡的27人中，16例被归类为“直接”产科死亡，10例是生殖道感染。排除SARS- COV-2死亡，从每10万产妇中2.04例脓毒症死亡的总体数字中急剧下降（数据来自2009—2012年MBRRACE报告），很可能反映了流感疫苗接种率的提高、医护人员强制性教育以识别败血症以及执行各种败血症相关指南，包括本版RCOG绿色指南。

在许多孕产妇死于败血症的病例中，仍然存在不充分治疗的情况，减少因败血症导致的孕产妇死亡需要高度警惕，并且对于任何生病、怀孕或最近怀孕的女性，都应在早期进行败血症高危因素的评估。关键措施包括早期诊断、快速启动广谱抗菌素治疗以及需要高级别医生和助产士参与管理，必要时还应尽早邀请感染专家和重症监护专家协同诊断和管理。

2. 妊娠/围产期发生孕产妇脓毒血症的高危因素

2.1 产妇方面

肥胖、妊娠期糖尿病、缺铁性贫血、年龄＞35岁、免疫功能受损或使用免疫抑制药物、少数民族妇女、肾脏/心脏/肝脏疾病、盆腔感染病史、接触过侵袭性A组β-溶血性链球菌、静脉用药。

2.2 产科方面

胎膜早破、剖宫产、软产道损伤、胎盘残留、羊水穿刺和其他侵入性手术、多胎妊娠、宫颈环扎术。

3. 结果

大肠杆菌（37.3%）、B群β-溶血性链球菌（GBS）厌氧菌（20.6%）、金黄色葡萄球菌（8.3%）、A组β-溶血性链球菌（GAS）（4.3%）、除大肠杆菌以外的其他菌群（1.4%）、单核细胞增多性李斯特菌（0.7%）。

4. 脓毒血症常见部位及识别

5. 孕产妇脓毒血症管理

5.1 在妊娠、分娩和产后期间，所有孕妇出现疑似感染且临床状况迅速恶化时，应考虑诊断为脓毒症。

5.2 如果社区内怀疑有脓毒症，应立即转诊至上级医院。

5.3 对疑似脓毒症的妇女，应使用改良的产科预警系统进行监测，并通过多学科会诊进行病情管控，包括尽早确认感染源和积极控制感染。

5.4 在具有提示脓毒症高风险特征的女性中应紧急测定血清乳酸。血清乳酸浓度达到4 mmol/L或更高时应立即提升护理级别，包括考虑与重症监护团队讨论，并尽快进行相关影像学检查以确认感染源。

5.5 对脓毒症孕产妇进行集束化护理可改善脓毒症高危孕产妇的紧急治疗依从性。

5.6 对于脓毒症高危孕产妇，无论是否有感染性休克，建议在1小时内给予静脉注射广谱抗菌素。

5.7 对于危重孕产妇，如果对孕妇或胎儿或两者都有利，应尽快分娩。关于分娩的时间和方式，由资深产科医生与孕妇及/或家属讨论后决定。

5.8 在分娩期，建议进行连续电子胎儿监护。如果考虑胎儿血液采样，需要谨慎。应由高级别麻醉师根据麻醉类型以及侵入性监测的需要进行个体风险评估。

5.9 在分娩期间或出生前后24小时内接受脓毒症治疗的产妇所生婴儿需要评估新生儿感染的风险因素和临床指标。

5.10 在住院期间，任何感染迹象或抗菌素的使用都应在出院时直接报告给社区护理人员（全科医生、助产士和访视者），以便安排适当的监测。

5.11 所有参与护理脓毒症患者的卫生专业人员应接受定期的多学科教学培训，以提升脓毒血症的识别和管理能力。

导读思考

产妇发热是感染的重要潜在标志，但在产妇败血症中并不总是存在，也不一定与疾病的严重程度相关。事实上，认识到败血症可能伴有低体温非常重要。分娩时的发热可以通过支持性措施，如增加液体摄入、服用对乙酰氨基酚、用温水擦浴和降低环境温度来管理。非败血症引起的产妇高热，如硬膜外麻醉和米索前列醇，应作为排除诊断。分娩期间出现发热的女性应进行败血症筛查，识别并处理潜在的感染源。如果产妇发热（体温39℃或更高），应在分娩时给予覆盖B群链球菌的广谱抗菌素治疗方案，并应提供持续的胎儿监测。未来可进一步制定和验证妊娠特异性诊断标准和实用的筛查工具，用于识别和治疗孕产妇败血症。需要进一步研究来量化风险因素在预测脓毒症发生中的重要性。研究如何在临床实践中最好地实施改善产妇脓毒症护理质量的方法。

导读推荐文献

[1] MBRRACE-UK.“Saving Lives Improving Mothers‘ Care—Lessons Learned to Inform Maternity Care From the UK and IrelandConfidential Enquiries Into Maternal Deaths and Morbidity.2019–21”(2023), https:// www. npeu. ox. ac. uk/ assets/ downl oads/ mbrra ce-uk/repor ts/ mater nal-report-2023/MBRRA CE-UK_Mater nal_ Compiled_ Report_ 2023. pdf.

[2] Courts and Judiciary Tribunal.“Kimberley Sampson and Samantha Mulcahy: Prevention of Future Deaths Report” (Central and South EastKent: Courts and Judiary Tribunal 2023), https:// www. judic iary.uk/preve ntion -of-future-death-reports/ kimbe rley-sampson-and-samantha-mulcahy-prevention -of-future-deaths-report/.

[3] E. Sherwood, S. Vergnano, I. Kakuchi, et al.Invasive Group AStreptococcal Disease in Pregnant Women and Young Children: A Systematic Review and Meta-Analysis.Lancet Infectious Diseases, 2022: 1076–1088.

[4] A. K. Lal, N. Sprawka, H. Darji, et al. MRSA Screening: Incidenceand Maternal Postpartum Outcomes in an Obstetric Population at aTertiary Care Center.Archives of Gynecology and Obstetrics, 2023:1203–1208.

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导读供稿：产科护理专委会

导读思考：汪维；刘霜霜 上海市长宁区妇幼保健院

校审：王彩凤 产科护理专委会

审阅：庹焱；张梦佳

原标题：《【文献导读】妊娠期和围产期脓毒血症的识别与管理指南》

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