消化道手术对肠道微生态的影响（下）

作者：范 旻

新疆维吾尔自治区人民医院营养科主任，主任医师

新疆医科大学临床营养专业硕士研究生导师

新疆维吾尔自治区临床营养研究所所长

北京中医药大学首席岐黄学者（构建中医临床营养学科）

中国非公立医疗机构协会临床营养专业委员会主任委员

中国医师协会营养医师专业委员会首任常务副主任委员（主要创建人之一）

《临床营养网》专家顾问等

国家863项目“药食同源生物资源挖掘关键技术与产品开发”首席科学家，国家重点研发计划课题《多学科协同促进老年围术期康复和改善远期预后的策略效果评价研究》课题负责人，“十二五”支撑项目《针对不同疾病的临床营养治疗研究》子课题承担者。等

擅长危重症患者的临床营养救治，曾参与国内100余家医院的危重症临床会诊，会诊意见明确实用，效果确切。

本文摘选自：《临床营养管理——基础、技能与案例》，化学工业出版社 P330-332

6. 术后并发症与肠道菌群的关系 消化道术后患者的恢复，同样也伴随着肠道微生态结构及功能的恢复。虽然术前准备及手术操作对肠道菌群造成了不同程度的扰动，但这些因素对肠道菌群的影响只是短暂的。研究发现，创伤后6h肠道微生态便开始恢复。然而，肠道菌群重建的不充分将会增加术后并发症的发生风险，包括术后感染、肠道功能障碍、吻合口漏，远期还会增加疾病复发的风险。

（1）术后感染与肠道菌群 术后感染是最常见的术后并发症。目前认为肠道细菌中的病原菌是术后感染的主要来源。研究发现，术后病原微生物γ变形菌纲的丰度显著增加，其中包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌和粪肠球菌，这些细菌丰度的升高可增加术后感染的风险。而在小鼠术后模型中发现，术后使用乳酸杆菌可有效抑制金黄色葡萄球菌的感染。通过益生菌、益生元等手段调整肠道菌群的结构，抑制术后感染的发生，可有效促进术后伤口的愈合。

（2）术后肠道功能恢复与肠道菌群 因围手术期干预而改变的肠道菌群也可影响肠道功能的恢复。致病性的大肠杆菌可通过分泌脂多糖损害结肠平滑肌细胞的收缩能力。而一些肠道的共生菌，如多形拟杆菌（B. thetaiotaomicron）可调控多种基因表达，从而改善平滑肌功能和增加神经递质。肠道菌群的重建可加速肠道功能的恢复，而菌群失调却促进了病原微生物的定植，从而影响肠道蠕动能力的恢复。有研究发现，益生菌大肠杆菌可通过直接刺激平滑肌细胞促进肠道的收缩功能。小样本临床研究结果显示，术前给患者补充乳酸杆菌和双歧杆菌，可缩短术后肠道功能恢复的时间。

（图片来自微信公众平台公共图片库）

（3）术后吻合口漏与肠道菌群 临床研究表明，结直肠切除术后吻合口漏发生率约为3%～20%，低位直肠或结肠肛门吻合口漏的发生率更是高达24%。有研究发现，大鼠结肠吻合口附近肠黏膜相关的肠球菌属和肠杆菌属丰度显著上调。另一研究通过构建大鼠的结肠切除模型发现，吻合口周围组织存在的粪肠球菌（E. faecalis）具有较高的胶原酶活性，可降解胶原蛋白并激活基质金属蛋白蛋-9，导致吻合口漏的发生。黏质沙雷菌（S. marcescens）也具有高的胶原溶解活性，可介导术后的吻合口漏。此外，铜绿假单胞菌（P. aeruginosa）也可增加吻合口漏发生的风险。动物研究还证明，术前放疗合并铜绿假单胞菌感染也可促进大鼠吻合口漏的发生，这可能是由于放疗所造成的mexT基因多态性，导致铜绿假单胞菌表型发生改变，使其具有更强的侵袭性、胶原溶解性和细胞毒性。进一步的机制研究显示，失调的肠道菌群可通过作用于细胞外基质上的整合素α2β1或层粘连蛋白332，抑制Rac1的表达，从而抑制上皮细胞的迁移和修复能力。而术前低脂高纤维饮食可上调拟杆菌门，下调具有胶原酶活性的肠球菌属，促进小鼠肠吻合口的愈合。术后口服多磷酸盐可通过抑制黏质沙雷菌和铜绿假单胞菌的胶原酶活性，从而抑制吻合口漏的发生。

除了肠道致病菌的增加，肠道共生菌的减少也可能会增加肠吻合口漏发生的风险。乳酸杆菌可通过FPR信号通路刺激上皮细胞分泌ROS，从而促进上皮细胞的迁移和恢复。艾克曼菌属也可通过激活FPR1或NOX2受体促进上皮细胞的迁移和增殖。若这些具有保护功能的细菌在肠吻合口附近组织中的丰度较低，则会增加术后肠吻合口漏发生的风险。一个小规模的临床研究显示，术后使用益生菌或益生元，可减少手术部位感染以及吻合口漏的发生。

（图片来自微信公众平台公共图片库）

（4）术后疾病复发与肠道菌群 结直肠癌术后局部复发率为1%～23%，复发部位多在吻合口周围。大量研究表明，吻合口漏与结直肠癌患者术后局部复发的增加和无病生存的降低密切相关。具有胶原酶活性的粪肠球菌不仅可以影响吻合口的愈合，还可以通过GelE/SprE依赖的通路激活巨噬细胞，增加脱落肿瘤细胞的侵袭能力，促进脱落肿瘤细胞的迁移和定植，从而介导肿瘤的复发。小鼠研究也发现，高脂饮食可促进具有胶原酶活性的粪肠球菌和奇异变形杆菌（Proteus mirabilis）在吻合口的定植，与肿瘤复发密切相关。虽然抗生素可阻碍胶原酶活性细菌的定植，但却同时促进了具有胶原酶活性的近平滑假丝酵母菌（Candidaparapsilosis）的定植。

在失调的肠道菌群环境中，一些细菌失去了共生菌的竞争性抑制后，可向致病菌转变，这些肠道菌群的转变可进一步改变肠道的免疫微环境，从而诱发局部的炎性反应，促使脱落肿瘤细胞的定植与肿瘤复发。此外，研究还发现，具核梭杆菌（F. nucleatum）和脆弱拟杆菌（B. fragilis）是结直肠癌患者预后不良的标志，这两种肠道细菌的增殖还与具有降解和重塑细胞外基质功能的基质金属蛋白酶-9水平的升高密切相关，这也提示肠道菌群失调可增加肿瘤细胞侵袭转移的风险。在对克罗恩病的研究中还发现，肠道黏膜相关菌群中变形杆菌门的增加和厚壁菌门的减少，与克罗恩病患者术后内镜下复发密切相关。通过调节肠道菌群的结构，可加快肠道微生态的重建，或可降低结直肠手术后疾病复发的概率。

参考文献：略。

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