欺诈套取、骗取医保基金行为时有发生，民进山东省委建言打击

山东省从明天（2月13日）起进入“两会时间”。

2月11日，澎湃新闻（www.thepaper.cn）从民进山东省委获悉，民进山东省委将向政协第十二届山东省委员会第二次会议上报题为“关于多措并举保障医保基金安全”的提案。

民进山东省委在提案中称，医保基金是老百姓的“治病钱”、“救命钱”，确保医保基金安全是维护医疗保障事业健康可持续发展的重要物质基础。截至2018年9月，山东省参保人员共9382万人，职工医疗、居民医疗和生育保险三类医保基金收入1155.6亿元，支出944.8亿元。

该提案认为，随着医保待遇的逐步提高，参保人就医支付越来越便捷，各类欺诈套取、骗取医疗保障基金的行为也时有发生。在今年山东省打击欺诈骗保专项行动中，约谈整改了463家定点服务机构，暂停了146家的医保服务，解除了22家的定点协议，追回了医保基金61.61万元。

为保障医保基金安全，打击医疗机构套取医保基金违法犯罪行为，民进山东省委在提案中提了六点建议。

一是由医保部门牵头，财政、审计、卫生、发改、物价等相关部门组成医保基金综合绩效考核领导小组，对医保基金进行绩效考核和绩效评价。在着重考核医保基金健康、安全运行的同时，还应当关注医疗机构业务收支结余、医疗服务水平质量提升、医疗卫生服务事业发展后劲、患者医疗费用负担相对下降，并作为考核的赋分点，鼓励地方政府探索医保支付方式改革，提高医保基金利用率。

二是集中力量重点查处涉嫌套取医保基金的医疗机构和涉及医保统筹基金支出的住院、门诊慢性病、大病医疗等医疗费项目，核查是否存在虚假住院、挂床住院、假发票、调换医疗费项目等套取医保资金违法行为；另一方面，加强稽查队伍建设，不仅配备具有丰富临床医学和药学相关知识的稽查人员，还需要配备审计、财务、法律等专业人员，加大稽查装备、设施和车辆保障供应力度。

三是加强对定点医疗机构的监管，规范医保医师行为。实行对定点医疗机构的信用等级评级，涉嫌违规的医疗机构主要负责人实行“一票否决”，对构成犯罪人员实行从严、从重、从快处理。下大力气规范医保医师诊疗行为：一是建立定点医疗机构医保医师信用档案，将医保处理不当行为记录在案；二是开展对医保医师处方点评工作，将考核结果纳入医保医师考核指标体系，并与个人绩效工资、职称评聘挂钩。

四是建立定点医疗机构巡查制度。在医院成立院纪委监察部门，切实履行全面从严治院主体责任，主动接受同级纪委领导和业务指导，定期对定点医疗机构开展巡查，并形成常态化的巡察制度，及时发现处置苗头性和倾向性问题，严厉打击医疗领域的商业贿赂行为。

五是加快推行医保支付方式改革，抑制医疗机构过度医疗行为。针对高速增长的医疗费用，建议医疗保险经办机构坚持医疗保险基金预决算管理、总额控制，开展医保支付方式改革；推行按项目支付、按服务单元支付、按人头支付、按病种支付、总额预付等多种结算方式，代替以实际发生额来结算的支付方式，探索按病种分值付费的支付方式；对医院实行结余奖励机制，让医院不仅有意愿为患者提供高质量的医疗服务，而且主动选择合理的医疗手段，减少过度医疗、小病大治。

六是加快推动医疗保险监管立法，建立健全医疗保险监管体系。新一轮党和国家机构改革为医保立法提供了新的契机，建议通过制定医疗保险相关法律，进一步细化规范医疗保险基金使用行为，建立事前、事中、事后全过程监管体系。