耐药结核病战事：硝烟未去，谁是最脆弱的人群？

2024年6月，32岁的肺结核患者小北再次住院。穿刺检查后，医生意识到，他的结核病应是耐多药结核。即，结核菌对最常用的药物产生了抗性，治疗成效不佳。

“今年1月，我就做过耐药检测，但因为CT上看不出病情加重的症状，医生没有要求我换药。”小北回忆道，“现在只能改用二线药物。每个月光是检查费和药费，至少得准备3000元。”

从去年新冠后的肺积水、患上结核病，再到今年确诊耐多药结核，他的健康问题，一盏接一盏亮起红灯。

世界卫生组织发布的《2024年全球结核病报告》显示，全球结核病发病率已连续四年上升。2023年，因结核病死亡的人数达到125万，超过新冠（32万）与艾滋病（63万），使结核病重新成为“全球最致命的传染病”。

漫长战役中，耐药性结核病正在成为棘手难题。11月28日，国家疾控局等部门联合发布《全国结核病防治规划（2024—2030年）》，特别强调耐药防治工作，将结核病耐药发现关口前移。[1]

不见硝烟的战争中，谁是最脆弱的人群？新的防治工具包如何部署？随着耐药结核病例的持续增长，以上问题亟待破解。

| 耐药结核病抬头

结核病，发病集中在肺部，即称为肺结核。结核杆菌可通过空气传播。患者咳嗽或打喷嚏时，细菌散布，健康人吸入后就可能感染。

结核病藏匿人类社会百年，当前已可治愈。在标准治疗方案下，初治结核病患者只需要坚持6个月的药物治疗，就有很大机会康复。但在抗生素的反复使用中，结核杆菌正在进化，变得越来越“顽固”。

这就是耐药结核病，全球公共卫生的“顽疾”。

具体来说，“耐药”特性何以产生？

从下图可以看到演变过程：最初，肺部主要存在对药物敏感的结核杆菌（蓝色），亦有少量携带耐药基因的菌株（红色）。治疗过程中，敏感的细菌被杀死，耐药菌株却存活下来并不断繁殖。最终，耐药菌株占据主导，患者的结核病也就演变成了获得性耐药结核。

耐药菌株也具有传染性。一旦被传染，新的患者从一开始就会患上耐药性结核病，即使此前从未使用过抗结核药物。

近二十年，中国耐药结核病例总体呈上升趋势。新冠疫情后，人口流动减少，病例有所下跌，但又在2023年抬头。全球情况，也是如此。

不过，确诊数字与实际病人规模仍有差距。2023年，世卫组织预计全球新发耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）病例数约为40万例，但实际诊断数字为18万6000余人。

世界卫生组织驻华代表处官员陈仲丹在公开活动中透露数据：2023年在估计的中国结核病患者中，有将近20万人未被发现或报告。[2]其中，耐药结核诊断更难，预计误差率会更大。

耐药结核病，关乎生命，也是一场持久的经济消耗战。世界卫生组织数据显示，在全球范围内，82%的耐药性结核病患者面临着“灾难”性（即花费超20%以上年收入）支出，远高于普通结核病人的49%。[3]一些患者因无力承担高额医疗费用，不得不中断治疗，这反过来又加剧了耐药性的产生。

因为，耐药结核更难治。复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在2021年的公开演讲中指出：“截至2019年数据，在接受治疗的耐药结核患者中，治疗成功率仅有52%。”[4]

那么，中国的耐药结核患者，对哪些药物耐药？

一项覆盖超过18.7万名中国结核病患者的系统研究揭示，超过半数（56.8%）的结核患者对至少一种药物耐药。其中，最常见的是对一线药物异烟肼（INH）的耐药，比例达到18.2%；其次是利福平（RIF），耐药率为10.5%。

“其中，有6.9%的患者已经发展为耐多药结核病，同时对异烟肼和利福平这两种核心药物都产生了耐药性，这超过了以往预估，并高于全球平均水平的3.5%。”研究者在文中写道。

其他药物的耐药情况也不容乐观：链霉素的耐药率达到17.1%，其他单药耐药率也在15.2%左右。同时，存在0.9%的患者演变为广泛耐药结核病，即几乎对所有常用的抗结核药物，都失去了疗效敏感性。

如此比例的耐药性，绝大多数源于菌株在人际传播中的扩散。

一项追踪上海市松江区与四川省武胜县农村地区的长期研究显示，在确认为耐药的病例中，源于人传人（而不是源于自身服药获得）的占比不断攀升。松江区的数据显示，比例从2011-2015年的74.7%上升至2016-2020年的94.6%。

相较之下，农村地区的变化相对稳定，但比例依然很高。武胜县的研究数据显示，耐药结核源于人传人感染的比例在75%-86%之间波动。

城乡差异背后，反映出不同区域的防控难点。人口密集、流动频繁的城市，控制传播链更具挑战性；而在医疗资源相对匮乏的农村地区，规范治疗的可及性仍然是主要问题——《全国结核病防治规划（2024—2030年）》指出，我国仍有约10%的县（区）为高流行地区，防治工作与一线城市相比，并不均衡。

复旦大学附属华山医院感染科主治医师阮巧玲在接受澎湃新闻采访时表示，结核病的感染发病特点为“两头高”：一头是年轻群体，像15岁到30岁人群，社交活动多；另一头为60岁以上的老年人，免疫力弱而更容易发病。[5]这分别对应了城乡两地（耐药）结核传播的局面。

 | 艾滋病人的双重感染

因此，当耐药结核传播抬头，首当其冲的是县城、乡镇的中老年人，他们所获得的医疗资源有限，且面临经济压力。

中国疾控中心团队在《1997—2023年全国肺结核报告发病流行病学特征》一文中梳理发现，1997—2023年全国报告的肺结核患者中，农牧渔民占了61.50%、家务工作及待业状态占了9.32%，工人占5.89，合计比例超75%。[6]

这些群体易患病，是生活环境、职业惯习、身体素质等因素共同导致的结果。当患上肺结核，人们的倦怠治疗，又会反过来损害其家庭脆弱的经济条件。

而另一类藏于人群的脆弱群体，是百万规模的艾滋病毒感染者及艾滋病患者。少有人知的是，由于免疫功能缺陷，HIV（艾滋病毒）感染者及病人接触结核杆菌后更易罹患结核。

“那几天胸口闷，偶然性地查出结核来了。”

24岁的小陈回忆起确诊结核的经历。作为一名艾滋病毒感染者，他在确诊后的第7年才开始接受抗病毒治疗。而这个决定，来自一次不得不做的全身检查——为了开始艾滋病治疗，医院要求进行全面体检，以避免患者出现耐药情况。

没想到，这次检查揭开了另一个隐患：胸腔积液，肺部感染了结核杆菌。

由于世界卫生组织的报告认为，艾滋病毒感染者患结核病的风险是普通人的26-31倍。在2023年全球新发结核病例的五大重要影响因素中，HIV感染位列第四位，助长了约61万例新增结核病例。其他高危因素还包括营养不良（96万例）、酗酒（75万例）、吸烟（70万例）和糖尿病（38万例）。

“同时感染艾滋跟结核后，因为药物的副作用，肝脏刚开始并不是特别好，每天也需要很多护肝药物去降低转氨酶这些指标。”小陈说。即便在医保报销了70%的情况下，他在一个月的住院期间加上后续用药，总共花费了2万元-3万元。

令人担忧的，是更高的死亡风险。权威医学期刊《柳叶刀》发表的一项研究显示，对于成年耐药结核病患者而言，如果同时感染了HIV却未接受抗病毒治疗，其30个月内的累积死亡率达56%。即便接受了抗病毒治疗（ART），死亡率仍达38%，远高于未感染HIV的结核病患者（18%）。

用简明的医学共识解释原因，就是艾滋病患者体内，CD4+T细胞（一种重要的免疫细胞）逐渐减少。当结核菌入侵，缺乏足够“军队”的身体难以将结核菌控制在一个安全范围，使得结核菌更容易扩散和繁殖，导致病情迅速恶化。

免疫力低下的情况，在开篇提到的小北身上也有印证。他的另一面身份，也是HIV感染者与防“艾”志愿者，他见证过太多悲剧：“去年我住院时认识的一个病友，发现艾滋的时候已经很晚了，当时抵抗力很低。后来又发现是结核，出院后吃药吃了一段时间，但最近又住院了，而且很严重，脸上都已经溃烂。”

小北自己的经历，显示了耐药结核叠加艾滋感染的治疗复杂性：2022年9月被确诊结核病后，他开始了常规治疗。2023年1月的耐药检测显示已经出现耐药性，但由于CT检查未见明显恶化，医生暂未更换用药方案。

直到今年5月，他的下半身出现脓肿，经穿刺检查后，医生才确认这是结核菌扩散的结果。“原来早在今年1月就已经确诊耐药了，之前的治疗方案其实并不适合我的情况。”小北透露。

及时发现、规范治疗，是预防耐药的关键。但在实际情况中，许多艾滋病患者往往因为种种原因延误治疗。“很多人是没有检测艾滋病结核病意识的。”小北说，“一旦等他发现的时候，往往已经出现了其他病症，比如去住院才检查出来。然后，他一下子受不了这样的打击，身体就很容易垮下来。”

也如小陈所说：“如果一确诊艾滋，就听医生的建议立马接受治疗，就不会出现这样的状况了。”但现实中，很多患者会像他一样，因为“侥幸心理”推迟治疗，“我还曾通过喝酒来麻痹自己的神经”，最终加速了并发症的出现。

| 部署新的防治工具包

厄运专找苦命人。脆弱的耐药结核患者群体中，及时干预和规范治疗的重要性不言而喻。但要实现这一点，需要完善的医疗体系，更需要消除社会歧视，让患者能够坦然面对疾病，主动寻求帮助。

因此，一场针对耐药结核的战役，不能仅靠单打独斗。

2024年11月28日，中国正式启动新一轮《全国结核病防治规划（2024-2030年）》。规划的逐步完善，勾勒出了一个“三方合力”的防治框架：政策引领、技术支撑与社区行动需要协同发力，共筑防线。

政策层面，规划提出要完善监测系统，建立短程疗法。这与世界卫生组织2022-2024年的耐药结核新推荐方案不谋而合。监测方面，规划提出有条件的地区为县（区）级结核病定点医疗机构配备分子生物学耐药检测设备，开展耐药筛查。

疗法方面，受推荐的短程治疗方案为BPaL/BPaLM，这是一个仅需6个月的短程治疗方案，由贝达喹啉（B）、普托马尼（Pa）和利奈唑胺（L）三种药物组成，有些方案中还会加入莫西沙星（M）。

与传统的耐药结核治疗方案相比，新方案有两大优势：首先，治疗时间从原来的18-24个月大幅缩短至6个月；其次，治愈率有望达到90%以上，远高于传统方案。[7]

“对于重点人群我们需要探索引入高科技，让筛查更加便利；对于已经感染还未发病的人群，采用副作用低、疗效短的方案；对于耐药结核病，引入充分的信息化手段，进行耐药的全检测、全治疗，采用跟国际相似或者是更好的短程口服治疗法。”2024年7月底，张文宏教授在华山医院的公开活动中表示。[8]

但最具创新性的，或许是社区行动维度的尝试。

中国也在探索适合本土的社区参与模式。近年来，多地创建的“无结核社区”采取的主动筛查模式，试图替代原有的“有症状再去就诊”的传统结核病发现模式，为遏制结核杆菌人际传播提供了乐观的行动路径。

至于患者的自主沟通，从移动APP到社区互助小组，从公共咨询机制到患者管理微信小程序，多样化的工具正在助力病程管理与健康教育。工具的意义除了提供医疗服务，更重要的是给予患者心理支持。

“人文关怀对提升患者的治疗效果和依从性也具有重要影响，这需要政府和社会各界的积极引导和参与。怎样使民众正确地认识结核病、减少社会对患者的歧视，我认为在这方面我们仍需要继续探索和学习。”深圳市第三人民医院卢水华教授在接受媒体采访时表示。[9]

耐药结核的治愈之路依然漫长。但随着政策更新、技术突破与社区参与的深入，这场战役已经从单兵作战转向了多方联动。正如第29个世界防治结核病日主题所倡导的：“你我共同努力，终结结核流行”，或许正是突破当前困境的关键。

（上述受访患者均为化名）

作者：赵鹿鸣，王欣妍

参考资料：

[1]国家疾控局·关于印发《全国结核病防治规划（2024—2030年）》的通知·https://mp.weixin.qq.com/s/Szup8NaIPVmB86YhbI_PpA

[2]财经大健康·找出20万“隐形患者”，结核病防控重在主动筛查·https://mp.weixin.qq.com/s/i9v7UJQBYrtPyGlxvVD2sQ

[3]第一财经·发病率连续四年上升！这一疾病或重新成为“全球最致命的传染病”→·https://mp.weixin.qq.com/s/LINNvkRD36CseUBnc8rfaQ

[4]呼吸界·张文宏教授：耐药结核病诊治因何成为最难啃的「硬骨头」？为何我国患者的耐药率居高不下？——遏制、终止、终结肺结核（7）· https://mp.weixin.qq.com/s/svBYt85aP4u1_MR-boL6tQ

[5]澎湃新闻·对抗肺结核的年轻人·https://mp.weixin.qq.com/s/dscReK0ta1KelQFNek8ZeQ

[6]宋媛媛,李涛,夏辉,等. 1997—2023年全国肺结核报告发病流行病学特征[J]. 中国防痨杂志,2024,46(10)：1198-1208.DOI:10.19982/j.issn.1000-6621.20240382

[7]中国防痨协会·共抗耐药结核，守护健康未来 — 中国耐药结核病防治新策略研讨会成功召开·https://mp.weixin.qq.com/s/EMKhJwtjO6EAJV-i0dwJYg

[8]复旦大学附属华山医院订阅号·提升结核病防控水平！国家传染病医学中心等四方“携手共推结核病防治计划”签约·https://mp.weixin.qq.com/s/HiWwGJB7PrDxIX-bADqjmw

[9]感染医线·世界防治结核病日丨卢水华教授：新形势下End TB策略的实施与展望·https://mp.weixin.qq.com/s/CCvpiIrKx7ZyNDF5ffXlkg