河南平煤十二矿致16死5伤事故原因查明

2024年1月12日14时49分许，河南平煤神马集团平顶山天安煤业十二矿（以下简称平煤十二矿）发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成16人遇难、5人受伤，直接经济损失2197.29万元。

12月20日，国家矿山安全监察局河南局发布了《河南平煤神马集团平顶山天安煤业十二矿“1·12”重大煤与瓦斯突出事故调查报告》。

调查认定，平煤十二矿“1·12”重大煤与瓦斯突出事故是一起在煤与瓦斯突出煤层中掘进巷道，不按规定落实两个 “四位一体”综合防突措施，未消除煤与瓦斯突出危险，仍违规掘进作业造成的生产安全责任事故。

事故发生经过

2024年1月12日八点班入井人员共603人，井下带班矿领导为生产副矿长张某甲，值班矿领导为防突副矿长张某乙。

召开班前会后，开拓队33人于1月12日8时30分许陆续到达己15-31090进风巷外段掘进工作面相关区域，进行掘进、清煤、检修、操作输送机等作业；安装队20人在己15-31090工作面安装液压支架；通风队14人于9时许先后到达己14-31110辅助运输巷上平台（位于己15-31090进风巷外段掘进工作面回风巷道中）及附近区域，进行连接水管、铺设喷浆管、维修密闭墙等作业，另有11人在其他地点测风、巡检、维修通风设施；其他单位当班人员也根据安排先后到达井下各自工作地点。

12时许，己15-31090进风巷外段掘进工作面实施爆破。13时许，己15-31090进风巷外段掘进工作面区域解除爆破警戒，开拓队等人员陆续进入己15-31090进风巷外段掘进工作面及相关区域开始清煤等作业。

事故发生前，在己15-31090进风巷外段掘进工作面及相关区域作业的开拓队人员有：输送机司机、电工各1人在己14-31110进风巷外段一部带式输送机头操作输送机；杂工2人在己14-31110进风巷外段防突反向风门以里运输物料；输送机司机、检修工、杂工等8人在己15-31090进风联巷操作二部和三部带式输送机、清煤、检修、运输物料；开拓队队长和输送机司机、掘进工、检修工、杂工、综掘机司机等21人，分布在从四部带式输送机头到己15-31090进风巷外段掘进工作面约70m长的巷道内作业。同时，瓦检评估队瓦检员1人、通风队监测工1人也正在该区域。此时，通风队已完成运输喷浆机、连接水管、铺设喷浆管、维修密闭墙等其他工作，13人正在己14-31110辅助运输巷上平台附近准备接装喷浆机电源。

14时49分许，开拓队正在己15-31090进风巷外段迎头使用综掘机清理煤岩时，在综掘机上的副司机周某甲听到2声煤炮声从煤体里传出，就立即跳下综掘机向外跑，紧接着听到类似“机枪声”的连续煤炮声。此时，正在四部皮带机头处的开拓队队长张某、跟班副队长李某甲和在四部皮带机尾处的掘进工周某乙等人也听到连续剧烈响声，感觉要发生煤与瓦斯突出，就立即喊人向外跑，跑了约30m，涌出的煤尘和瓦斯已到身边，并感到有轻微推背感、温度比较高，煤尘大的什么都看不见。张某边喊“自救器、压风自救”，边带领其他人员进入附近的压风自救袋内。在压风自救袋内，张某仍能听到连续响声，用瓦斯检测便携仪测量瓦斯，浓度超量程（大于4%），感觉到不安全，便组织现场人员带上自救器，到达己15-31090进风巷避难硐室内。经清点人数，避难硐室内有开拓队21人，瓦检评估队瓦检员、通风队监测工各1人。由于通讯线路被突出的煤岩损坏，23人在避难硐室内等待救援。

与此同时，正在己15-31090片盘风门外准备向调度室打电话（申请停电以接装喷浆机电源）的通风队队长张某丙听到连续几声“咚咚”响声，不一会儿看到通风队2人从己15-31090片盘风门跑出，且伴随有煤尘，后来煤尘逐渐变大，意识到可能发生煤与瓦斯突出，等到己15-31090片盘风门处瓦斯浓度下降后，带上自救器来到己15-31090回风斜巷风门外，见到通风队1名技术副队长、1名班长躺在风门外，两道风门之间躺着8名通风队人员，立即将风门外2人移至风门间，并使用躺倒人员自身携带的自救器进行抢救，后又会同其他人员将2名有生命体征人员运至风门外新鲜风流处抢救。

事故发生后，开拓队其他12人中，自行升井2人，在己14-31110进风巷外段风门处晕倒后获救2人，遇难8人（二部和四部皮带输送机头附近各4人）；通风队在己14-31110辅助运输巷上平台附近的13人中，遇难8人（己15-31090回风斜巷风门间），自行脱险或获救5人（己15-31090回风斜巷风门间晕倒后获救2人、到达己14-31110回风巷与东翼运矸巷交叉口处脱险1人、从己15-31090片盘风门跑出脱险2人）；1月12日八点班其他人员均自行升井或被矿山救护队护送升井。

事故直接原因

事故直接原因是：己15-31090进风巷外段掘进工作面区域煤层具有突出危险性，且埋深大、地应力高，处于保护层工作面停采线外应力集中区，未严格落实两个“四位一体”综合防突措施，未消除煤与瓦斯突出危险，仍违规掘进作业，综掘机清煤过程中发生煤与瓦斯突出。

有关责任单位存在的主要问题

（一）平煤十二矿

1.抢工期、赶进度，己15-31090工作面急于投产。一是将平煤神马集团批复同意的己15-31090工作面专项防突设计及区域防突措施中进风巷揭煤地点，由保护层保护范围内调整至保护范围外，但在保护范围外掘进己15-31090进风巷外段未严格采取区域综合防突措施，制定并实施的顺层钻孔预抽煤巷条带瓦斯治理措施、穿层钻孔卸压抽采瓦斯治理措施，未进行区域抽采达标评判，未消除突出危险，违反了《煤矿瓦斯抽采达标暂行规定》《防治煤与瓦斯突出细则》的有关规定。二是抽采时间不符合规定。在己15-31090进风联巷钻场内施工的顺层钻孔于2024年1月6日停抽，最短抽采时间仅15天的情况下，己15-31090进风巷外段就开始掘进，违反了《防治煤与瓦斯突出细则》的有关规定。三是对己15-31090进风巷石门、己15-31090进风联巷钻场施工穿层钻孔、顺层钻孔过程中出现的夹钻、顶钻、喷孔、响煤炮等异常情况，以及2024年1月11日己15-31090进风巷外段掘进工作面效果检验过程中出现的喷孔等突出预兆不重视，未停止掘进作业和采取针对性措施，违反了《防治煤与瓦斯突出细则》的有关规定。四是在己15-31090进风巷外段及其相关区域安排多地点平行作业，开拓队33人在己15-31090进风巷外段区域进行掘进等作业，通风队14人在己15-31090进风巷外段掘进工作面回风巷道中进行接装喷浆机电源等作业，安装队20人在己15-31090 工作面进行安装液压支架等作业，违反了《河南省遏制煤矿重特大事故工作实施方案》的有关规定。

2.隐瞒工作面、入井人数、监控数据和图纸造假。一是隐瞒己15-31090进风巷石门、上保护层31130低抽巷掘进工作面不上图纸，违反了《煤矿安全规程》的有关规定。二是部分下井人员不携带人员位置监测标识卡，事故当班开拓队出勤33人，其中23人不带标识卡，违反了《煤矿安全规程》的有关规定。三是安全监控系统使用两台服务器，部分监控数据不上传，违反了《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监控系统及检测仪 器使用管理规范》的有关规定。四是编制两套己15-31090工作面设计方案及图纸，分别向平煤神马集团通风处、总工程师办公室备案，向通风处备案的揭煤地点在保护层保护范围内，向总工程师办公室备案的揭煤地点在保护层保护范围外。

3.违反规定组织生产和施工。一是超定员组织生产，事故当班入井人员共603人；己15-31090进风巷外段掘进工作面及回风巷道中安排18人作业，违反了《煤矿单班入井（坑）作业人数限员规定》的有关规定。二是己15-31090进风巷外段掘进工作面所在区域煤层埋深1108m，且处于应力集中区，同时己15煤层原始最大瓦斯压力2.85MPa、最大瓦斯含量为 15.26m3/t，己16.17煤层原始最大瓦斯压力为2.1MPa，仍采用顺层钻孔预抽煤巷条带煤层瓦斯的防突措施，违反了《防治煤与瓦斯突出细则》的有关规定。三是没有按《己15-31090进风巷外段区域验证、防突专项设计及安全技术措施（执行）》规定实施超前排放钻孔的工作面局部防突措施，而是另行制定和实施释放钻孔等措施，且执行不到位，未消除突出危险，违反了平煤十二矿的有关规定。

4.安全管理工作不到位。一是未研判出己15-31090进风巷外段掘进工作面在未消除突出危险情况下进行施工的重大风险，违反了《河南省煤矿安全生产风险分级管控与事故隐患排 查治理双重预防体系建设规定》的有关规定。二是安全生产责任制落实流于形式，“五职”矿长和职能部门不履行法定职责， 责任落实层层失守，违反了《中华人民共和国安全生产法》的 有关规定；三是安全教育培训不到位，从业人员法律和安全意识淡薄，作业过程中出现突出预兆后未停止作业、未及时报告，违反了《国家矿山安全监察局关于做好煤矿灾害情况发生重大变化及时报告和出现事故征兆等紧急情况及时撤人工作的通知》的有关规定。

（二）平煤股份

1.企业主体责任落实不到位。未认真贯彻落实国家煤矿安全生产法律、法规和有关政策，对平煤十二矿存在的安全生产违法违规行为漏管失控，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定。

2.技术管理不到位。对平煤十二矿未按照批复的己15-31090工作面专项防突设计及区域防突措施进行施工、己15-31090进风巷外段掘进工作面未制定区域防突措施疏于管理，违反了《关于落实煤矿企业安全生产主体责任的指导意见》的有关规定。

3.安全监管不力。在2023年以来对平煤十二矿开展的检查中，未发现矿井存在隐瞒工作面、部分监控数据不上传、部分入井人员不携带人员位置监测标识卡、己15-31090进风巷外段掘进工作面违规施工等违法违规行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定。

4.安全风险研判不到位。对平煤十二矿开展的安全风险研判，未能研判出己15-31090进风巷外段掘进工作面进入保护范围之外存在煤与瓦斯突出危险的重大安全风险，违反了《河南省煤矿安全生产风险分级管控与事故隐患排查治理双重预防体系建设规定》的有关规定。

（三）平煤神马集团

1.安全发展理念不牢。未统筹好发展和安全的关系，红线意识和底线思维树立不牢，对安全生产的长期性、复杂性、艰巨性缺乏清醒认识，没有处理好安全与生产、效益的关系，推动煤矿落实区域防突措施态度不坚决、不彻底，造成平煤十二矿重生产、轻安全，在区域瓦斯治理上走捷径、图省事、搞变通，甚至弄虚作假、逃避监管，违反了《中华人民共和国安全生产法》《关于落实煤矿企业安全生产主体责任的指导意见》的有关规定。

2.安全生产主体责任履行不力。对所属矿井安全生产监督管理存在漏洞，没有动态掌握所属矿井的安全生产情况并进行有效管控；对平煤十二矿擅自施工的作业地点检查不到、监管不力，对该矿存在的重大安全风险研判管控不到位，对该矿存在的违法 违规行为和重大事故隐患失管失察，违反了《关于落实煤矿企业安全生产主体责任的指导意见》《中国平煤神马集团安全生产责任制（煤炭）》的有关规定。

（四）平顶山市应急管理局

对平煤神马集团贯彻落实国家煤矿安全生产法律、法规和有关政策督促检查不到位，对平煤十二矿落实安全生产主体责任监督管理不力。

（五）平顶山市委、市政府

贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神存在差距，督促指导平顶山市应急管理局履行煤矿安全监管工作职责不力，督促平煤神马集团落实安全生产主体责任不到位。

（六）河南省工业和信息化厅

在落实煤矿安全生产“三管三必须”、对平煤神马集团安全检查和平顶山市煤矿安全监管指导方面存在差距。

有关责任人员和单位处理意见

事故调查报告显示，事故调查组对39名责任人员和相关责任单位提出了处理意见建议，河南省纪委监委对监察对象及党员干部提出问责意见。

其中，平煤十二矿矿长、生产副矿长、防突副矿长、总工程师4名责任人员移交司法机关依法处理；

对平煤十二矿安全副矿长等19人、平煤股份总经理等9人、平煤神马集团董事长等5人、平顶山市应急管理局分管负责人和平顶山市政府分管负责人共35名责任人员分别给予党纪政务处分等处理；

对平煤十二矿罚款900万元、暂扣安全生产许可证、列入安全生产严重失信主体名单；

责成平煤神马集团，平顶山市委、市政府，河南省工业和信息化厅作出书面检查。