你会想到是流感吗？一例误诊带来的反思和精进

原创 儿科严医生 儿科严医生

两个多月前的10月7号，当天最后一位患者的病情让我印象深刻。因为患者来得偏晚，测序样本等到8号才送到实验室，所以9号才揭晓。

看到这个测序结果，也许有人要质疑了：你竟然用高通量靶向测序技术检测甲流，为什么不做更快更便宜的快速抗原？

确实，我平时首选鼻咽拭子快速抗原来检测甲流，但如果你了解这个小朋友的病史细节，就能理解我当时的选择了。

在介绍这个案例前，一如既往，先感谢家长同意分享。

01

案 例

这是位4岁5个月的男孩，10月2号在短途旅行过程中出现发热，伴随呕吐、腹痛，当晚返回上海。随后几天反复发热、腹痛、咳嗽。病史概括如下：

患儿因血检白细胞和C反应蛋白增高，10月3号首诊的医生A开了头孢曲松输液。

4号，最高40度。复诊医生B继续输头孢曲松。

5号，体温有下降。复诊医生C看到症状有缓解，停头孢曲松，换成头孢唑肟。

6号，体温再次上升，咳嗽加重。复诊医生D认为5号C医生换头孢唑肟不妥，但没有换回头孢曲松，只是添加了阿奇霉素。

7号，仍然发热，咳嗽频繁。下午输液完毕，前来诊所面诊我，Y医生。

诊室里，我听了家长对整个病程的描述，看了一叠化验单，检查了孩子，最后的结论是病毒感染的可能性大，要重点排查流感。

诊疗计划是：寻找病原体➕观察病情变化。

因为不符合典型支原体肺炎特点，所以这次没备多西环素。

患儿有轻度脱水，在计划（3）中建议喝点补液盐，这是我开的唯一药物。

既然怀疑流感，为何不在诊所做流感快速抗原检测？原因有二：

当时发热近6天，如果是流感，此时的鼻咽部流感病毒浓度低，快速抗原很难测出。

患儿存在其他病原体感染的可能，我不能只押注流感；孩子在生病期间天天输液、多次采血、拍摄胸片，在诊所时非常惊恐，我们不能再查来查去，

所以我选择了更便捷、更全面、更精准的撒网式检测。

02

反 思

刚入行时，上级医生告诉我过一句话，至今仍然适用。倒霉的医生看病头，幸运的医生治病尾。

上级是想提醒：面对刚刚出现症状的患者时，要特别小心。因为你很难预料接下来会发生什么。

刚生病的患者，出现异常症状/体征少，通常不典型。就诊时，医生往往难以给出明确诊断。

随着病情的进展，异常症状/体征越来越多，或辅助检查做的越来越多，再接诊的医生分析病因时的依据会更多，诊断就比较轻松了。

尤其个别凶险疾病（如爆发性心肌炎、脑炎等）的早期症状往往隐蔽，难以识别，首诊的医生如果发现不了，接下来就很被动（很倒霉）：家属会认为是误诊延误治疗，导致不良结局。

幸运的是，我是第5位面诊医生；更幸运的是，我们有高通量测序这样的武器，让我们在病程尾期捕捉到残存的病原体，得以给出病因诊断。

检测结果一锤定音：患儿是流感病毒感染，此前的多种抗生素治疗不妥。

只可惜，前面那4位医生不知道这个结果，繁忙的他们没时间去随访每一个患儿，不知道自己的处理是对还是错。

正因为有了测序结果，我们才有机会反思：

为什么小朋友一直被当做细菌感染？为什么反复查血常规、C反应蛋白？而不早点测常见呼吸道病原体核酸？

如果这次不做测序，会不会以为是添加了阿奇霉素，孩子的体温才恢复了正常？

另外，这个小朋友在10月前未接种今年的流感疫苗，可能也是本次感染后症状较重的原因。

近年的流感疫苗均包括H1N1（2009）毒株，如果接种，应该会有保护。

03

精 进

回顾这个小朋友的表现，具备流感样症状（flu-like symptoms）的特点。顾名思义，流感样症状是流感患者高频率症状的综合，如下：

（Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th Edition）

这张图片在我流感科普文中曾多次出现。可以看出不同年龄段流感患者的症状存在差异。

通常来说，流感患者年龄越大，发热更明显，咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛更常见；

而低龄患者（infants，常指1岁内的婴儿），除了发热，消化道症状可能更突出。

前段时间，门诊一位才两岁的流感患儿竟然告诉家长他有点头痛，也是可爱。

医生不能只停留在怀疑一个患者是流感，然后测出流感，再给吃奥司他韦或巴洛沙韦这样的流水线层面。

医生需要思考（反思）、学习和总结，需要精进。

比如，案例中的小朋友已经4岁5个月了，不是1岁以下的infant（婴儿），为何他的消化道症状（呕吐、腹痛）在病程早期如此突出？

我们继续挖掘那张测序结果吧。孩子感染的是甲型流感病毒，而且是H1N1（2009）型。

我们再对照《Textbook of Pediatric Infectious Diseases》这张图：

图的下方特别指出：a（腹泻、呕吐、神经系统症状）在2009 pandemic influenza中常见。那么，2009 pandemic influenza是什么？

为此，我翻查了上图摘引的《Textbook of Clinical Pediatrics》第2版，相关内容如下：

黄标文字的大意：相比季节性流感，胃肠道症状在2009 H1N1流感大流行期间更为常见，且通常影响较大的儿童（older children）和成人（adults）。

看到这段文字，就如合上最后一片拼图，所有的疑虑都解开了。那种奇妙的感觉再次出现。

04

总 结

年龄大一点的儿童或成人感染流感病毒，胃肠道症状不常见（uncommon）；但如果感染的是2009 H1N1，出现胃肠道症状就常见了（common）。

案例中的小朋友感染的是2009 H1N1，所以除了发热，早期消化道症状（呕吐、腹痛）明显。

也许正因为突出的消化道症状，干扰了医生的判断；当然，10月初还没正式进入流感季，医生遇到此类患者，没有想到例行排查。

2009 H1N1

2009 H1N1是一种新型甲型流感病毒，于2009年首次在人类中广泛传播，被称为“猪流感”。

它的基因组包含来自禽流感、猪流感和人类流感病毒的基因重组，是一种“重配病毒”。

2009 H1N1流感病毒导致了全球大流行，WHO将其定性为2009年H1N1流感大流行（2009 pandemic influenza）。

迄今，2009 H1N1仍是季节性流感的常见亚型。所以，近年来的流感疫苗均含有2009 H1N1毒株，以提供保护。

05

后 续

这位小朋友虽然错失了最佳抗病毒治疗时机（出现流感样症状的48小时内），也慢慢自愈了，只是其中的过程太艰辛。

你看，一个没有接种流感疫苗的患者，感染流感后又没及时服用奥司他韦或玛巴洛沙韦，症状往往较重。

前几天征询家长是否愿意分享案例时，还顺便问了问孩子后来有无接种流感疫苗？

爸爸告诉我，后来接种了。

没有接种流感疫苗的适龄人群，即使患了流感，在恢复期仍然建议接种流感疫苗。

因为疫苗可能保护被其他血清型的甲/乙流感病毒感染，减轻感染后的症状，减少并发症的风险。

06

感 慨

一个患者具备典型的流感样症状，就是流感吗？没有流感样症状，就不是流感吗？

前天接诊了一位让我颇为担忧的患儿，以至于安排在诊所观察了近4个小时才让离开。她像是流感，但又不是流感，我对我给的抗生素治疗方案不是很有把握。

我也明确告诉家长，这是经验性治疗，可能用错，等测序结果出来后再调整。最终，昨天的测序给了答案。有机会我来征求家长的同意，再分享这个案例。

作为一个医生，我既看病，又写科普文。但我深知，医生面对患者时的压力和面对电脑敲科普文时的心情绝非同一量级。

真实的看病场景要复杂得多，风险要大得多。

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