治疗支原体肺炎，多西环素的效果变差了吗？

原创 儿科严医生 儿科严医生

最近常有人留言，多西环素的效果好像变差了，甚至明显不如去年。

还有家长问：孩子又感染了肺炎支原体，还能再用多西环素吗？

每次看到这些留言，我都感到担忧。不过，我并不是担心肺炎支原体对多西环素产生了耐药，而是担心多西环素很可能被滥用。

一个能够把阿奇霉素玩废的医疗环境，同样有可能让多西环素步其后尘。

幸运的是，多西环素的说明书中规定8岁以下儿童禁用，这条“紧箍咒”让不少医生和家长心存顾虑，不敢轻易尝试。否则，多西环素有可能会成为过度使用抗生素大环境下的又一个牺牲品。

01

预期疗效，能说明什么？

如果是单纯的支原体肺炎（既非重症，也未合并其他病原体感染），多西环素的疗效可谓立竿见影：体温会在服药后24小时左右恢复正常或显著下降（出现预期疗效）。

反之则不成立，不能因为患者服用多西环素后出现预期疗效，就诊断支原体肺炎。

请看今天的Case 1。

这是位8岁多的小朋友（也算老朋友了），12月6号就诊，病史如下：

去年这位小朋友患支原体肺炎后的经历太过波折，所以这次不再犹豫，看到血清肺炎支原体IgM弱阳性后就吃了多西环素。

尽管用药第二天体温恢复正常，但我认为服药依据不足。

如我所料，测序没发现肺炎支原体的痕迹，测出的副流感病毒可以解释孩子的症状。

收到结果后，我就告知家长，停用多西环素；同时征求家长能否分享孩子的病例，以提醒各位务必谨慎使用抗生素。

家长欣然同意，在此特别感谢。

无独有偶，昨天也遇到一例，也是使用多西环素后体温第二天恢复正常，但测序显示并非肺炎支原体感染。因为未经家长同意，所以不提供细节。

你看，出现了预期疗效，都不能证明是支原体肺炎；那么，使用多西环素后没出现预期疗效，就更要警惕，存在四种可能：

1、是否诊断有误？

2、是否重症支原体肺炎？

3、是否合并其他病原体感染？

4、是否感染了耐四环素类药物的肺炎支原体？

前3种我都遇到过，尤其是第1种；而第4种，迄今全世界也无明确的临床报道。

所以希望我们的医生，如果发现多西环素治疗效果不佳，首先要排查前3种可能性，而不是直接考虑第4种。

02

诊断三要素

支原体肺炎诊断包括三个要素：A、症状+体征；B、影像学；C、实验室检测。

1、A或A+B，可疑似诊断。这种组合仅仅根据症状和体征判断，准确性较差。因为导致肺炎的病原体有很多种。

2、A+C，可疑似诊断。为什么这个组合也是疑似诊断？因为没有影像学证据证明是肺炎，而支原体肺炎患儿在病程早期不容易出现肺部异常（湿啰音或呼吸音减低）。

是否做影像学检查（B）？还要结合孩子以及家长的依从性以及医疗机构是否具备相关设备。

另外，即使存在C（实验室样本找到肺炎支原体的痕迹，比如核酸或序列），也可能是携带状态。

3、A+B+C，几乎可以确诊。为什么说几乎？而非100%，因为理论上存在携带可能。还要看实验室检测方法的敏感性和特异性、检测病原体的范围，以及样本的来源。

中国幅员辽阔，各地诊断支原体肺炎能力的差异其实就是实验室检测（C）方法的差异。

较真起来，确诊支原体肺炎并不简单。然而，一但确诊，后续管理就比较轻松了（关键就是使用敏感抗生素），称之送分题不为过。

诊断要素中的A和B，可点击标题学习，不再赘述。

今天重点探讨实验室检测这一环节。在我看来，支原体肺炎管理混乱的核心问题就是检测方法不可靠以及对化验结果的误读。

误读化验结果就会导致误诊，继而误治。

03

IgM阳性，不能诊断

（▲摘自《尼尔逊儿科学》21版）

文字大意如下：

（肺炎支原体）IgM抗体的假阳性与假阴性率较高，且在症状发作的第一周内通常检测不到，或在反复感染的儿童中可能检测不到，感染后6-12个月仍可能呈阳性。

如果急性期和恢复期血清肺炎支原体IgG抗体滴度增加4倍或以上，则具有诊断意义，且血清样本应间隔2-4周采集。

这段文字信息量很大，其中有些问题值得深思，比如：

为什么肺炎支原体IgM抗体在反复感染的儿童中可能检测不到？

为什么对比急性期和恢复期血清肺炎支原体IgG滴度变化，来回顾诊断肺炎支原体感染，而不选择对比IgM的滴度变化？

这些话题今天不展开，以后再写文解释。

我们不能根据患者血清肺炎支原体抗体IgM或IgG阳性，就断定患者当下是肺炎支原体感染，因为这种抗体完全有可能是曾经感染后产生的。

Case 1就是一个生动的案例。

为什么我称她也是老朋友，因为去年她面诊过我。

她在2023年9月12号出现发热，15号胸片提示肺炎，但当时血清肺炎支原体抗体IgM阴性。16号被用了三件套。9月20号复查IgM抗体，呈现阳性。

22号面诊我时，肺部出现湿啰音。我当时终止了三件套，换吃多西环素。这是去年的病历：

有过这样痛苦经历的家长，再次面对孩子发热咳嗽时，难免心有余悸。所以这次看到肺炎支原体IgM弱阳性，以为又是支原体肺炎，结果却是副流感病毒感染。

你看，去年9月产生的肺炎支原体IgM，历时近15个月，在今年12月份还能被检测到。

04

核酸或测序阳性，不能诊断

既然血清肺炎支原体抗体有可能是既往感染产生，那么上呼吸道（咽拭子或鼻咽拭子）样本中检测出肺炎支原体的核酸或序列，能否说明当下是肺炎支原体感染？

同样不能。因为存在携带的可能。为了理解“携带”这个概念，我用两个案例解释一下。

介绍前，一如既往，先感谢两位妈妈同意分享。

要知道，每当家长同意分享病例时，我都特别开心，尽管迄今还没有家长拒绝过。

Case 2

这位9岁多的小学生（今年已接种流感疫苗），11月19号面诊我。当时反复高热2天，伴有头晕、很轻微的咳嗽和鼻部不适。

诊室内流感快速抗原结果阴性。19号采样的测序结果能提示她本次是肺炎支原体感染吗？

不能。

因为这个小学生今年7月2号因为反复高热4天伴咳嗽，在我们诊所就诊过。当时测序结果如下：

（▲使用这张测序结果已征得沙医生同意）

7月3号得知结果后，开始服用多西环素。4号体温即恢复正常，预期疗效明确。完成10天疗程。

Case 2，如果......

妈妈后来告诉我，11月19号中午孩子离开诊所后，当天有一次腹泻，第二天就慢慢退热了。

我推测这次高热可能是消化道病毒感染引起。

11月19号测出的少量耐药肺炎支原体，考虑是7月初肺炎支原体感染后的携带。

我们假设一下：

如果我们根据上面这张结果推测是肺炎支原体复发或再次感染，继而给孩子服用多西环素。

当天体温就恢复正常（出现预期疗效），会不会被认为是多西环素有效？接下来会不会又吃10天？

Case 2，腺病毒从哪里来？

细心的读者也许会疑惑：7月2号那次发热咳嗽会是腺病毒感染吗？肺炎支原体会不会是更早前感染时导致？

前几天，为了弄清楚这个问题，我又联系了妈妈（很担心打扰人家）。

家长很配合调查。妈妈告诉我，7月3号沙医生也追踪过腺病毒阳性的原因。

原来，孩子6月中下旬还有次反复近一周的发热，期间没有明显咳嗽，但血检显示C反应蛋白增高。那次发热可以用腺病毒感染来解释。

展示这段记录，是想让大家感受感受我们的客户。说句心里话，面对这么信任的客户，作为医生一定要好好珍惜。

间隔4个月的两次测序，结合孩子的症状，让我们复盘了孩子从6月中旬到11月初三次发热的原因。

尽管11月19号的呼吸道样本测序没有发现责任病原体（因为很可能是消化道感染），但19号的结果让我们知道肺炎支原体感染后，在呼吸道定植可以长达4个月之久。

Case 3

这是一个5岁11个月的男孩。

11月4号出现发热，随后出现咳嗽，反复发热6天，11月10号上午就诊，左肺出现湿啰音，诊所内胸片显示左下肺炎。

当天经验性服用多西环素。第二天体温恢复正常。

10号采样的测序结果如下：

症状、体征（A）➕胸片（B）➕测序结果（C），完美确诊耐药支原体肺炎。完成10天多西环素疗程。

可这个小朋友11月29号再次发热，至12月1号就诊时，每天最高温度近40度，伴随鼻塞，但无明显咳嗽。

12月1号测序结果如下：

因为测出高序列数腺病毒，结合孩子的症状，沙医生没有启动抗生素治疗，一直帮助家长硬扛。12月5号终于退热，整整高热6天。

Case 3，如果......

我们再假设一下：

如果孩子这次发热只查了肺炎支原体核酸，或者采血查了肺炎支原体IgM抗体，应该是阳性结果。

看到阳性结果，会不会又以为是肺炎支原体复发或再感染？会不会又要服用多西环素？

服用多西环素后，孩子还会继续发热（因为这次是腺病毒感染），会不会认为多西环素治疗无效？继而推测肺炎支原体对多西环素耐药了？

05

携带多长时间？

平时看病，抽空阅读经典教材和文献，你就会发现医学其实很有意思。

肺炎支原体感染后，血清IgM抗体可存在6-12个月（《尼尔逊儿科学》）。而我们的Case 1，甚至存在了近15个月。

那么，肺炎支原体感染后，其在儿童上呼吸道中可能携带多长时间？

这篇文献的结论是，感染后，其在上呼吸道（URT）可持续存在长达4个月，这期间如果在上呼吸道采样，就会测出肺炎支原体核酸（如，本文的Case 2）。

（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23690754/）

另一文献报道，感染后，最长可携带7个月（我有观察到携带5个多月的情形）。

（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18547431/）

你看，感染肺炎支原体后，出现携带状态是普遍现象。

携带状态意味着呼吸道中样本检测出肺炎支原体，并不能证明存在活动性感染，所以携带状态会给病因诊断带来困扰，就如Case 2和Case 3。

因此，在实际工作中，理想的检测方法不仅要精准，还应具备广泛的检测能力，尽可能实现对多种病原体的同时检测，从而更有效地确定病因。

06

一点感慨

当在患者身上能看到经典教科书和文献中描述的现象时，我会有一种奇特的感觉，一言难尽。于是我问了GPT，看看它能否把这种复杂的感受描述出来。

GPT这个回答精准地描述了我的感受，能得满分。

确实，医学书籍、文献上的那些疾病症状、发病机制、治疗、预后的描述是冷冰冰的，因为它们注重的是客观和严谨。

但医学本质上是以人为核心的科学，在行医过程中应该有温度和人情。

即使写公众号文章，我也一直告诫自己不要使用恐吓的标题来吸引读者、获取流量，因为这有违医学的初衷。

07

总 结

迄今，新四环素类药物（包括多西环素、米诺环素）仍然是治疗儿童耐药支原体肺炎的关键药物，我对这类药物的疗效充满信心。

但并非每一个确诊耐药支原体肺炎的患儿在使用多西环素（或米诺环素）治疗后都会出现预期疗效，总有个别患儿的病情变化与众不同。

我的下篇文章将会分享一个确诊耐药支原体肺炎患儿（也是一位老朋友）在使用多西环素后，症状不但没改善，甚至加重的案例，以示警惕。

08

预 告

虽然上呼吸道病毒感染通常具有自限性，但总有部分患儿会继发细菌感染；部分感染上呼吸道的病毒也可能侵犯下呼吸道或全身。

正因如此，在门诊病历上，医生总会写上“随诊”或许多需要家长在家观察的症状要点。

儿童出现哪些征象提示继发细菌感染？用不用抗生素？如何选择抗生素以及疗程？

2024年12月12号中午12点，我们将在直播间为您解读《儿童上呼吸道病毒感染后继发细菌感染：表现与应对》。欢迎预约收看。

参考资料

《Nelson Textbook of Pediatrics》21edition

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23690754/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18547431/

阅读原文