CAR和CSTR心脏CT实践指南：电生理手术规划与心室评估

原创 赵喜同学 XI区

心脏计算机断层扫描（CT）实践指南对自2009年首次发布加拿大放射学会（CAR）心脏CT实践指南以来的技术进步进行了更新回顾。文章概述了在最常见的临床情境下支持使用心脏CT的当前证据，描述了优化患者准备、安全性和图像质量的实践标准。第一部分重点介绍了冠状动脉CT血管造影（CCTA）。第二部分则概述了非冠状动脉适应症下的心脏CT应用，包括瓣膜和心包成像、肿瘤及肿块评估、肺静脉成像以及先天性心脏病的诊断与治疗监测。这些指南旨在为社区医院和已经建立心脏CT成像项目的大型学术中心提供参考。

用于电生理手术规划的CT指导

左心房和肺静脉

肺静脉（PV）内的致心律失常灶是导致房颤的最常见异位搏动来源。对于症状性阵发性或持续性房颤患者，若对抗心律失常药物不耐受或不愿接受药物治疗，推荐进行导管消融。在没有结构性心脏病的患者中，成功率超过80%。成功消融的关键是完全隔离。成功率和主要并发症的发生部分取决于左心房和肺静脉的复杂性和解剖变异。

电生理医生需要详细了解左心房和肺静脉的解剖结构，以确保在进行肺静脉隔离时的准确定位和规划。

（A）增强CT显示左心耳不显影，这可能是由于填充缓慢或存在真实血栓所致，患者为58岁、房颤消融术前。（B）同一患者延迟期图像显示左心耳内椭圆形低密度填充缺损，周围为与血栓一致的对比剂。（C）3D容积重建图，显示在患有难治性房颤的77岁女性中，右下肺叶上段的肺静脉单独排入左心房，靠近右上肺静脉口。（D）3D容积重建图，显示左心耳。

心脏CT可以准确表征左心房和肺静脉的解剖结构，无论是否进行心电门控。与其他成像方式相比，CT在显示肺静脉口的数量方面优于透视和经食管超声心动图。CT的优势在于数据采集速度快，使用心电门控时心脏运动减少，并且可以生成多平面重建图像。

虽然过去对选择导管大小时肺静脉口的数量、大小和第一分支的距离等信息较为重要，但随着电生理技术的进步，这些因素变得不再那么关键。CT还可以评估左心房的大小、左心耳血栓的存在、异常肺静脉连接、食管与左心房后壁及肺静脉的解剖关系，以及可能影响房间隔穿刺的异常。

CT图像可以与电解剖图融合，或叠加在实时透视图像上。多项研究表明，这种融合技术可以减少手术时间、房颤复发率以及透视辐射暴露。

最后，心脏CT在消融术后随访中也有用，评估如肺静脉狭窄和食管损伤等罕见并发症。

44岁男性在消融治疗后出现食管损伤，导致食管-左心房瘘。（A）口服对比剂的胸部CT显示在左心房后部有空气和口服对比剂外渗。（B）增强心脏CT显示食管增厚、空气及对比剂外渗至左心房后部。

左心室消融

持续性室性心动过速和室颤是重大结构性心脏病的表现，通常伴有较高的猝死风险。在过去20年中，射频导管消融已发展成为瘢痕相关性室性心律失常的有效治疗方式。

使用心脏CT进行射频导管消融规划的理由是确定或排除可能导致室性心律失常的严重冠状动脉狭窄。心脏CT有助于识别基础心脏冠状动脉和静脉解剖结构，以及确定最佳术前规划的心外膜脂肪厚度，尤其是在使用心外膜方法时。CT还允许将3D模型导入电解剖图中，包括冠状动脉、冠状静脉窦和有时的膈神经，以在术中可视化这些重要的解剖结构。

对于那些禁忌进行磁共振成像（MRI）的患者，含碘延迟增强心脏CT应作为替代方案，以提供关于心肌瘢痕的重要信息。这种技术有望替代MRI，特别是在室性心律失常患者中，因为它能够在一次检查中同时显示严重冠状动脉狭窄和心肌纤维化。然而，与单独的冠状动脉解剖评估相比，所需的辐射剂量和碘对比剂量更高，这限制了其在严重肾功能衰竭患者中的应用。

心脏静脉成像

心力衰竭或晚期心肌病患者通常需要植入心脏复律除颤器或接受心脏再同步化治疗（CRT）。CRT中的左心室起搏是通过将左心室电极置于冠状静脉窦的一个分支中实现的。CRT手术的挑战在于需要将左心室电极精确地放置在电参数最优的区域。左心室电极植入失败可能是由于无法插入冠状静脉窦或缺乏合适的分支。

心脏静脉系统的广泛解剖变异可能给CRT带来挑战，因此术前成像非常重要，以明确解剖结构。术前使用心脏CT和3D容积重建图可以提供关于冠状静脉窦及其分支的详细解剖信息，这对于规划精确的左心室电极植入至关重要，从而缩短手术时间并减少辐射暴露。术前心脏CT还可以通过排除没有合适静脉分支的患者，避免手术失败。

CT还可用于评估并发症，如电极穿孔。然而，由于伽玛射线硬化伪影的存在，可能难以确定电极尖端的确切位置。目前的迭代重建金属伪影消除算法可以减少伪影并提高解释的准确性。

心室功能

左心室功能

磁共振成像（MRI）被认为是功能成像的金标准。然而，超声心动图（TTE）因其广泛可用性，通常作为评估双心室功能的首选成像方式。当超声心动图图像不清晰且患者因恐惧症或MRI禁忌症无法进行MRI时，CT可以成为评估双心室功能的合理替代方案。一项包含12项研究的荟萃分析显示，CT、MRI和TTE在计算射血分数方面没有显著差异。心脏CT具有良好的重复性和较高的观察者间一致性，因为它与MRI类似，进行真正的体积测量，而不依赖于超声心动图中的几何假设。

然而，由于心脏CT需要整个心动周期的辐射曝光，且其时间分辨率相对低于MRI或TTE，因此不太适合用于常规功能评估。研究表明，使用低辐射剂量技术且无需降速药物（通常在冠状动脉CT血管造影中使用）也可以进行准确且可行的评估。

右心室功能

如前所述，心脏CT能够进行准确的功能评估，得益于其体积覆盖和全心动周期成像。2010年ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR的适用性标准和2015年ESC指南将CT列为“适用”于评估以右心室为主的致心律失常性心肌病。

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文献原文：Nguyen ET, Green CR, Adams SJ, Bishop H, Gleeton G, Hague CJ, Hanneman K, Harris S, Strzelczyk J, Dennie C. CAR and CSTR Cardiac Computed Tomography (CT) Practice Guidelines: Part 1 Coronary CT Angiography (CCTA). Can Assoc Radiol J. 2024 Aug;75(3):488-501. doi: 10.1177/08465371241233240. 仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。

2024年11月22日

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