关于保险合同中“共享保额”的司法认定

将“共享保额”明确为“均分保额”的特别约定是否有效？孙广军律师经办的一起保险合同纠纷案涉及此问题。一审中被告保险公司未对“共享保额”作出明确说明，败诉后其上诉理由和二审主要争议焦点之一是关于“共享保额”的认定。

审理法院：江苏省南京市中级人民法院

案号：（2024）苏01民终6362号

裁判日期：2024.5.30

一、基本案情

2022年8月，T保险公司江苏分公司的员工发送自助投保链接，代为D某向被告投保“全家福-三代同堂”（2022版）保险。保单载明：主被保险人及其配偶意外伤害总保额10万元，意外医疗共享保额5万元。特别约定：若被保险人投保时存在精神、行动障碍或患有恶性肿瘤、心脏病、肢体瘫痪、3级高血压等则不在承保范围。2023年4月某日，Q某（D某的配偶）上厕所时摔倒，入院诊断：左侧放射冠及基底节区脑出血；高血压病；2型糖尿病。

2023年5月，D某向保险公司报案。保险公司委托公估人员调查Q某就诊、住院记录等情况，显示Q某于2023年1月在南京市某医院就诊，既往病史为高血压病史数年，血压最高180/110mmHg，服用降压药物不规律，入院诊断高血压病3级（极高危）。2023年6月，某保险公司出具拒赔通知，载明：因Q某存在高血压病史数年，血压值高于180/110mmHg不符合本保单特别约定即不能作为本保险合同被保险人，根据相关法律法规予以解除本保险合同。对合同解除前发生的任何事故，保险人不承担任何责任。

一审法院认为，原告D某为其本人及其配偶Q某在被告T保险公司投保了意外医疗、意外住院津贴等险种，约定主被保险人、配偶发生人身意外共享保额5万元。虽然保险合同特别约定被保险人投保时存在3级高血压不在承保范围，但T保险公司并未提交证据证明其在投保人投保时询问过投保人及被保险人是否患有3级高血压及告知投保人患有3级高血压不能作为本保险被保险人。

据此，一审法院判决被告向原告支付医疗保险金。

T保险公司不服一审判决，上诉至南京中院，请求驳回原告全部诉请。主要事实和理由之一为：一审法院遗漏查明共享保额的约定，以致保险金额认定错误。保单约定意外医疗限额为主被保险人、配偶共享保额5万。特别约定：每一个被保险人的保险金额等于保险单中的总保额金额除以保单实际录入的被保险人数。本案中，主被保险人为原告D某，连带被保险人为其配偶Q某，根据合同约定，主被保险人及其配偶共享保额为5万，各被保险人的保额应为2.5万元。T保险公司即便需要承担保险责任也应在2.5万元的医疗费用范围内承担责任。

二、法院裁判

南京市中级人民法院开庭审理后认为：T保险公司将“共享保额”明确为“均分保额”的特别约定，已超出人们对“共享”一词的通常理解和普遍认知，如按照T保险公司的解读，则该条款实际构成对T保险公司责任的限缩。在此情形下，T保险公司应当就该特别约定向D某进行提示、说明。但纵观案涉保险的签订过程及T保险公司的举证情况，在案证据尚不足以证明T保险公司已就“共享保额”的特别约定向D某履行了提示和明确说明义务。故本院认定T保险公司关于“共享保额”的特别约定条款不产生效力，则其以此约定主张其承担的理赔责任以2.5万元为限，缺乏事实和法律依据，本院亦不予支持，最终驳回上诉，维持原判。

三、律师观点

针对T保险公司主张的“共享保额”为“均分保额”的特别约定，孙广军律师的主要意见被法院采纳。

（一）特别约定虽用加粗字体，但所有13条特别约定均用加粗字体且字体较小，内容繁多，对保险合同中免除保险人责任的条款，完全没有以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。

（二）保险人将“共享保额”具体约定为根据被保险人人数均分，其实质为免除和限制保险人责任的条款，保险人对其履行了提示和明确说明义务负有举证责任，如保险人举证不能的，应认定该特别约定对投保人不发生法律效力。

（三）保单首页载明的共享保额，应作通常理解。将“共享保额”明确为“均分保额”的特别约定，已超出人们对“共享”一词的通常理解和认知。采用保险人提供的格式条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。

本案法院最终认定“共享保额”为“均分保额”的特别约定无效，依法保护了被保险人、受益人的合法权益，也进一步提醒了保险公司应规范保险合同条款的措辞，对于设置免除和限制保险人责任的条款切勿任性，也要注意充分履行其提示、说明义务，使保险合同的签订真正建立在平等协商，充分了解各方权利义务的基础之上。

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