上海杨浦滨江N1-01地块项目“5·6”较大起重伤害事故调查报告

近日，上海市人民政府批复了《上海杨浦滨江N1-01地块项目“5·6”较大起重伤害事故调查报告》。

2024年5月6日，在上海市杨树浦路2200号N1-01地块项目内，山东中诚机械租赁有限公司进行塔式起重机拆卸作业过程中，3名作业人员坠落死亡，直接经济损失约482万元。

经调查认定，上海杨浦滨江N1-01地块项目“5·6”较大起重伤害事故是一起因作业人员违反操作规程，安全防护措施未有效落实而导致的生产安全责任事故。

涉事单位

1.建设单位：汉海信息技术（上海）有限公司（以下简称汉海信息公司）

2.监理单位：上海华建工程建设咨询有限公司（以下简称华建咨询公司）

3.施工单位：中国建筑第八工程局有限公司（以下简称中建八局）、中建八局第一建设有限公司（以下简称中建八局一公司）

4.塔式起重机（以下简称塔吊）租赁和安拆单位：山东中诚机械租赁有限公司（以下简称山东中诚公司）

事故发生经过

5月6日上午，山东中诚公司塔吊安拆作业班组李滨等5人对事发1号塔吊进行拆除作业，李滨在地面栈桥板上进行司索指挥，刘玉帅、黄宏伟、杨国强、王海涛4人在塔吊上从事拆卸工作。

11时许，上海攀升机电设备有限公司汽车起重机（以下简称汽车吊）驾驶员周如伟按照刘玉帅的指令，起吊最后一块平衡重。

11时02分51秒至11时03分17秒，汽车吊副钩开始提升，平衡重有明显转动偏斜现象（此时副钩无明显斜拉斜吊情况），刘玉帅与黄宏伟未对平衡重姿态进行调整。

11时03分19秒，平衡臂后臂节有明显倾斜现象，随即开始翻转下落，由拉杆悬挂在空中，位于平衡臂后臂节的刘玉帅、黄宏伟、杨国强坠落至地下室一层楼板（坠落高度约43.18米）。

事故直接原因

经调查，事故直接原因是：山东中诚公司作业人员在未拆完所有平衡重情况下，提前拆卸塔吊平衡臂前后臂节之间的连接螺栓，未及时调整最后一块平衡重吊运姿态致其受阻并造成定位销轴脱出，导致后臂节脱落悬吊于高空，造成3名未系挂安全带的作业人员坠落身亡。

事故存在的问题

1.山东中诚公司

（1）塔吊拆卸作业违反规程。作业人员刘玉帅、黄宏伟、杨国强未按规定系挂安全带，拆卸作业违反《起重机械安全规程第1部分：总则》、《T6515-8E塔式起重机操作手册》、安拆方案及拆卸施工方案交底的要求，提前拆卸了塔吊平衡臂前后臂节之间的连接螺栓，且未注意调整最后一块平衡重的吊运姿态。

（2）施工现场安全管理不力。未能督促塔吊拆卸作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未能发现并制止从业人员未按规定系挂安全带、分工不当、无证指挥起重作业的问题。

（3）未建立健全并落实全员安全生产责任制。未能明确副班组长、项目助管员等岗位的安全责任范围，未有效履行现场监督、旁站监护等职责；在吊装作业中，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

2.中建八局一公司

（1）施工现场安全管理不力。未能督促山东中诚公司塔吊拆卸作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未能发现并制止山东中诚公司从业人员未按规定系挂安全带、分工不当、无证指挥起重作业以及管理人员到岗履职不力的问题。

（2）未落实全员安全生产责任制。在塔吊拆卸作业过程中项目经理未在岗履职，相关管理人员缺位，未履行现场监督、旁站监护、安全技术交底职责；在吊装作业中，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

对有关责任人员及单位的处理建议

（一）不予追究责任

1.刘玉帅、黄宏伟（2人为山东中诚公司信号司索工、安装拆卸工）违反操作规程及施工方案，提前拆卸塔吊平衡臂前后臂节之间的连接螺栓；未注意调整最后一块平衡重的吊运姿态；未按规定将安全带系挂在塔吊结构上。对事故发生负有直接责任。

2.杨国强（山东中诚公司塔吊司机、安装拆卸工）违反操作规程及施工方案，提前拆卸塔吊平衡臂前后臂节之间的连接螺栓；未按规定将安全带系挂在塔吊结构上。对事故发生负有直接责任。

鉴于上述3人已在事故中死亡，建议不追究责任。

（二）行政处罚建议

1.山东中诚公司。在吊装作业中，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，作业人员违规操作，未按规定系挂安全带，提前拆卸了塔吊平衡臂前后臂节之间的连接螺栓，且未注意调整最后一块平衡重的吊运姿态；未建立健全并落实全员安全生产责任制，未能明确副班组长、项目助管员等岗位的安全责任范围，未有效履行现场监督、旁站监护等职责；未有效督促塔吊拆卸作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未能发现并制止从业人员未按规定系挂安全带、分工不当、无证指挥起重作业的问题。对事故发生负有责任。

2.中建八局一公司。在吊装作业中，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未落实全员安全生产责任制，项目经理在塔吊拆卸期间未在岗履职，相关管理人员缺位，未履行现场监督、旁站监护、安全技术交底职责；未有效督促山东中诚公司塔吊拆卸作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未能发现并制止山东中诚公司从业人员未按规定系挂安全带、分工不当、无证指挥起重作业以及管理人员到岗履职不力的问题。对事故发生负有责任。

3.赵玉玺（山东中诚公司法定代表人、董事长、总经理）未建立健全并落实全员安全生产责任制，对相关管理人员安全生产履职不力情况失察。对事故发生负有责任。

4.李学丁（山东中诚公司项目部经理）安全生产履职不力，未能有效检查项目上的安全生产状况，及时发现塔吊拆卸作业中的违规操作、未按规定系挂安全带、分工不当、无证指挥起重作业等情况；对现场管理人员履职不力情况失管。对事故发生负有责任。

5.牛化宪（中建八局一公司总经理，全面负责公司生产经营、安全管理等工作）落实全员安全生产责任制不力，对相关管理人员安全生产履职不力情况失察。对事故发生负有责任。

6.边守江（中建八局一公司项目部经理）作为项目负责人在塔吊拆除作业期间未在岗履职，对项目施工和现场管理不力，未有效督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对项目现场管理人员履职不力情况失管。对事故发生负有责任。

建议上海市应急管理局对山东中诚公司、中建八局一公司，赵玉玺、牛化宪、李学丁、边守江依法予以行政处罚。

（三）问责处理建议

1.赵玉玺（山东中诚公司法定代表人、董事长、总经理）未建立健全并落实全员安全生产责任制，对相关管理人员安全生产履职不力情况失察。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

2.董国举（山东中诚公司副总经理、兼任华东事业部总经理）未能有效组织公司安全生产检查，对相关管理人员安全生产履职不力情况失管。建议给予记大过处分。

3.李学丁（山东中诚公司项目部经理）安全生产履职不力，未能有效检查项目上的安全生产状况，及时发现塔吊拆卸作业中存在的违规操作、未按规定系挂安全带、分工不当、无证指挥起重作业等情况；对项目现场管理人员履职不力情况失管。对事故发生负有责任，建议给予撤职、降级处分。

4.孙学山（山东中诚公司项目部安全员）未能有效检查项目上的安全生产状况，及时发现塔吊拆卸作业中存在的违规操作、未按规定系挂安全带、分工不当、无证指挥起重作业等情况。建议给予调离岗位处分。

5.王广智（山东中诚公司项目部助管员）未能有效检查项目上的安全生产状况，及时发现塔吊拆卸作业中存在的违规操作、未按规定系挂安全带、分工不当、无证指挥起重作业等情况。建议给予调离岗位处分。

6.李滨（山东中诚公司塔吊拆卸班组长）对作业班组人员分工不当，未能发现塔吊拆卸作业中存在的违规操作、未按规定系挂安全带等情况，无证从事汽车吊地面信号指挥工作。建议给予撤职处分。

7.齐朋（中建八局一公司法定代表人、董事长，主持公司全面工作，主管公司党建等工作）落实全员安全生产责任制不力，对相关管理人员安全生产履职不力情况失察。建议给予通报批评。

8.牛化宪（中建八局一公司总经理，全面负责公司生产经营、安全管理等工作）落实全员安全生产责任制不力，对相关管理人员安全生产履职不力情况失察。对事故发生负有责任，建议给予通报批评。

9.霍文涛（中建八局一公司公司副总经理，分管生产）督促检查安全生产工作不力，对华东区域公司及N1-01地块项目管理人员安全生产履职不力等问题失察。建议给予警告处分。

10.李辉（中建八局一公司华东区域公司总经理）督促检查安全生产工作不力，对N1-01地块项目管理人员安全生产履职不力等问题失察。建议给予记过处分。

11.刘凌志（中建八局一公司华东区域公司副总经理，分管生产）督促检查安全生产工作不力，对N1-01地块项目管理人员安全生产履职不力等问题失察。建议给予记过处分。

12.相恒伟（中建八局一公司华东区域公司工程部经理）未能有效督促N1-01地块项目部落实工程总承包安全管理要求，未有效组织实施安全生产技术措施和专项施工方案。建议给予记过处分。

13.边守江（中建八局一公司项目部经理）作为项目负责人于塔吊拆卸作业期间未在岗履职，对项目施工和现场管理不力，未有效督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对项目现场管理人员履职不力情况失管。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

14.王伟强（中建八局一公司项目部副经理）对项目施工和现场管理不力，未有效督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对项目现场有关管理人员履职不力情况失管。建议给予降级处分。

15.柴硕（中建八局一公司项目部生产经理）未有效进行现场监督，及时发现并排除塔吊拆卸作业人员未按规定系挂安全带、分工不当、到岗履职不力等问题；对专业工程师未有效进行现场监督、未参加安全技术交底情况失察；对山东中诚公司管理人员到岗履职不力情况失管。建议给予记大过处分。

16.王华君（中建八局一公司项目部安全总监）对项目安全员未进行旁站监督、专业工程师未参加安全技术交底、山东中诚公司管理人员到岗履职不力情况失管。建议给予记过处分。

17.周智（华建咨询公司项目部总监理工程师）在专职安全监理不在现场的情况下，未有效监督山东中诚公司执行塔吊拆卸工程专项施工方案情况；对中建八局一公司、山东中诚公司项目有关管理人员未到岗履职及履职不力情况失管、失察。建议给予记过处分。

建议中建八局、山东中诚公司、中建八局一公司、华建咨询公司，按照管理权限依规对上述人员及其他相关人员给予处理，并将处理结果报上海市应急管理局。

（四）其他处理建议

华建咨询公司未有效监督汽车吊进场验收；未有效监督山东中诚公司执行塔吊拆卸工程专项施工方案情况；对中建八局一公司、山东中诚公司项目有关管理人员未到岗履职及履职不力情况失管、失察。

建议市建设行政管理部门对华建咨询公司未有效履行监理职责问题依法依规给予处理，处理结果报上海市应急管理局。

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塔吊的安装、顶升加高和拆卸作业

造成人员伤亡的事故

时有发生

常见的塔吊事故有哪些？

事故发生的因素有哪些？

常见的塔吊事故有哪些？

塔吊常见的事故包括脱钩、钢丝绳折断、安全防护装置缺乏或失灵、吊物坠落、起重机倾翻和碰撞致伤等事故类型。

塔吊事故发生的因素有哪些？

塔吊事故造成的原因主要分为人为因素、设备因素、环境因素三个方面。

人为因素：管理者或操作者存在侥幸心理没有按照规程操作及误操作。

设备因素：设备未在要求的设计、制造、安装、使用、维修和保养下，造成设备部分或全部功能的失效，埋下安全隐患。

环境因素：因雷电、 阵风、龙卷风、台风、地震等强自然灾害造成的出轨、倒塌、倾翻等设备事故；因场地拥挤、杂乱造成的碰撞、挤压事故；因亮度不够和遮挡视线造成的碰撞事故等。

从事建筑起重设备作业

哪些“红线”踩不得？

哪些事项要注意？

1

超负荷/歪拉斜挂的情况不吊

2

在工作现场超过6级风或雨雪雷电天气时不吊

3

在高压电线下，氧气瓶等爆炸性物品周围不吊

4

重物带棱角没有衬垫绑扎好时不吊

5

捆绑不牢或不符合安全规定要求的不吊

6

当起重物上有浮物或有人时不吊

7

司机在酒后或精神不佳的时候不吊

8

作业现场视线不明，指挥信号不明时不吊

9

起重臂下或重物下有人时不吊

10

对埋在土里或冻粘在地面上的物体重量不明，

以及交错挤压在一起的物体不吊

原标题：《上海杨浦滨江N1-01地块项目“5·6”较大起重伤害事故调查报告》

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