药物性肝损伤，比你想象得更普遍

本栏目由《康复》杂志社与上海市执业药师协会科普专业委员会联合推出。

药物性肝损伤是重要的药物不良反应，严重者可导致急性肝衰竭甚至死亡。

据报道，可导致肝损伤的药物至少1000种，药物性肝损伤在普通人群中的真实发生率常很难确认。

我国估算的年发生率至少为23.80/10万，高于其他国家，且呈逐年上升的趋势。住院患者中的药物性肝损伤发生率约1%~6%，显著高于普通人群。

另外值得关注的是，它也逐渐成为全球急性肝衰竭的主要病因。我们应引起重视。

肝损伤后会有哪些表现

药物性肝损伤主要是指由化学药品、生物制品、中成药等按处方药或非处方药管理的药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤，为全球肝病死亡原因的第5位。

一旦发生，通常会影响原发病的治疗，严重者可导致急性肝衰竭，危及生命。

药物性肝损伤的临床表现无特异性，与其他各种急、慢性肝病类似。

急性起病的肝细胞损伤型患者，轻者可无任何症状；重者则可出现黄疸，如全身皮肤和/或巩膜黄染、尿色加深等，伴或不伴不同程度的乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等非特异性消化道症状。

胆汁淤积明显者可出现黄疸、大便颜色变浅和瘙痒等表现；进展为急性或亚急性肝衰竭者则可出现黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病等相关症状。

特殊表型患者，可呈现各自不同的临床表现，如药物超敏反应综合征患者可出现发热、皮疹等肝外症状。

药物性肝损伤的三大类型比较

（图表由作者提供）

这些药物易引起肝损伤

我国引起肝损伤的最常见药物包括传统中药/草药和膳食补充剂，抗结核药、抗肿瘤药、免疫调节剂和抗生素等。

1.草药和膳食补充剂

很多患者存在草药"天然无毒"的错误认识，对草药的肝损伤风险常缺乏警惕，由此导致的肝损伤也构成了亚洲国家药物性肝损伤的主要病因之一。

在我国，据报道可能引起肝损伤的有何首乌、雷公藤、黄药子、补骨脂、千里光、淫羊藿、菊三七等草药及其汤剂或成药。

2.抗结核药物

常用的一线抗结核药物中，异烟肼、利福平和吡嗪酰胺都具有较强的肝毒性，乙胺丁醇也报道了明显肝毒性的病例，部分二线药物如乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸等也都有较强的肝毒性。

3.抗肿瘤药物

无论是传统的化学治疗药物，大分子或小分子靶向药物，还是新近上市的免疫检查点抑制剂（ICIs），都可导致肝损伤。

传统化学治疗药物和靶向药物导致的肝损伤多为固有型或特异质型，而ICIs肝毒性为免疫介导的肝损伤，属于间接型药物性肝损伤的范畴。

（图片由作者提供）

两个基本治疗原则

及时停用可疑药物

及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物，是针对肝损伤病因的最主要措施，也是DILI的最基本治疗原则。

绝大多数急性DILI患者在及时停药后肝损伤可自行改善甚至痊愈，少数患者可能出现重症化或慢性化进展，需结合其他治疗方案。

2．合理选用药物

除给予必要的对症支持治疗外，还可以根据患者具体情况合理地选择治疗药物。常用药物包括：N-乙酰半胱氨酸、糖皮质激素以及肝损伤治疗药物。

国内临床上广泛应用的治疗各种病因造成肝酶升高的药物种类繁多，整体可归为两大类，一类以降低ALT和/或AST为主，另一类以降低ALP和/或GGT为主。

肝损伤类型及对应的治疗药物

（图表由作者提供）

如何降低药物性肝损伤的影响

虽然药物性肝损伤作为药物不良反应无法被完全消灭，但是我们的目标是将其影响降至最低。

药物因素：建议慎用高发药物种类，限制用药剂量，口服代替静脉给药，戒酒，注意药物相互作用。

患者因素：基础疾病患者、高龄或肥胖患者需加强监测，必要时完善药物性肝损的基因检测指导用药。

医疗因素：医务人员需注意用药前查问药物性肝损伤的病史，用药期间监测肝损伤，避免违规处方或药物超量。

文 | 杨莉

上海交通大学医学院附属第六人民医院药剂科主管药师

特约编辑 | 张剑萍、石浩强

编辑 | 周霄

审核 | 叶海霞

监制 | 李文井

医学支持 | 上海执业药师协会科普专业委员会

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