以案说法｜意外险是否应赔误工费、护理费等

摘要：人身意外伤害保险，是否应赔偿误工费、护理费、被抚（扶）养人生活费、营养费、交通费、残疾辅助器具费、丧葬费、精神损害抚慰金？本次聊聊孙广军律师经办的一起意外伤害保险合同纠纷案。一审法院判决，保险公司在意外身故、残疾限额内赔付残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、被抚（扶)养人生活费、交通费、精神抚慰金、鉴定费等合计40余万元。二审法院经审理，撤销了一审法院关于误工费、护理费、住院伙食补助费、被抚（扶）养人生活费、交通费、精神抚慰金、鉴定费的判决，判决上诉人定额给付残疾赔偿金10万元。

基本情况

上诉人某甲保险股份有限公司（下称甲保险公司）与被上诉人王某强、原审被告某乙保险股份有限公司开封市中心支公司（下称乙保险公司）意外伤害保险合同纠纷案。

作者受甲保险公司委托，作为二审诉讼代理人。本案涉及甲保险公司一份驾乘人员意外伤害保险，一份乙保险公司的车上人员责任保险。

临清市某物流有限公司为该车在甲保险公司处投保了驾乘意外伤害保险，电子保单首页保险责任列明：1、意外伤害医疗保险金额50000元/座，免赔额500元，赔付比例90%；2、意外住院补贴100元/日，累计住院补贴天数180天；3、意外身故、残疾500000元。

临清市某物流有限公司为该车在乙保险公司投保了机动车商业保险，约定：车上人员责任保险（驾驶员）责任限额10万元，并投保了不计免赔。

2020年10月14日19时00分，鲁P……半挂牵引车的某驾驶员驾驶车辆，在山东省聊城市某地打开车门时，掉落道路上受伤。2020年11月12日交警部门认定当事人某驾驶员掉落道路上受伤，负全部责任，自行处理。

司法鉴定意见：某驾驶员构成九级伤残；误工期限14个月，护理期限约7个月。

一审概况

一审原告诉请：1.判令乙保险公司在车上人员责任保险限额中支付原告伤残赔偿金10万元。2.判令甲保险公司支付原告意外伤害医疗费45107.3元、意外住院补贴2800元、意外残疾赔偿金169316元，误工费112707元，护理费31866.8元，伙食补助费840元，被抚（扶）养人生活费79142.9元，交通费500元，精神抚慰金2000元，共计442083元。3.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。

一审法院认为，临清市某物流有限公司为涉案车辆的乘车司机投保了驾乘意外伤害保险及机动车商业保险车上人员责任保险（驾驶员），两份保险合同合法有效。

一审法院认为，甲保险公司电子保单上关于“意外伤害医疗”注明了“免赔额500元，赔付比例90%”，原告认可收到了该电子保单，应视为被告完成了告知和说明义务，因此医疗费应按合同约定进行赔付。关于原告主张的误工费、护理费、扶（抚）养费、交通费、精神抚慰金等，保险合同中对其中部分赔偿项目做了免赔约定，可以认定为“免除保险人责任的条款”，被告甲保险公司未提交证据证明其向投保人尽到了提示与充分说明义务，因此该保险条款对投保人不产生法律效力，上述项目应属于伤残赔偿项目范围。

一审法院判决：

一、被告甲保险公司在意外伤害医疗险限额内赔付原告医疗费36710.36元；在意外住院补贴赔偿限额内赔付原告意外住院补贴2600元。

二、被告甲保险公司在意外身故、残疾保险限额内赔付原告残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、被抚（扶)养人生活费、交通费、精神抚慰金、鉴定费等计409775.4元。

三、被告乙保险公司在车上人员责任保险（驾驶员）责任限额内赔付原告残疾赔偿金10万元。

二审概况

甲保险公司主要上诉理由：1.被上诉人主张的“误工费、护理费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、交通费、精神抚慰金、鉴定费”不属于意外保险理赔范围，一审法院适用法律错误，将意外伤害保险混同于责任保险；2.甲保险公司将电子保单及条款共同发送给投保人预留的手机和邮箱，而非是只发送了电子保单首页；3.案涉驾乘意外伤害保险，属于人身保险，不同于车上人员责任险、第三者责任险等其他责任险。

二审期间，上诉人甲保险公司提交公司官网保险单查询截图及电子保单条款，拟证实保单形成后均可在官网查询保单，保单均可下载且下载后保单及条款是一个整体文件，被上诉人在诉讼发生前已经收到了完整的保单，且该保险合同是由投保人委托的专业保险经纪投保，甲保险公司已经尽到了说明义务。

二审法院认为：根据甲保险公司提交的电子保单及条款规定，在被保险人遭受意外伤害事故时，保险人按照伤残程度等级所对应的给付比例与意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。该约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，该约定不属于“免除保险人责任的条款”，原审关于该约定系免除保险人责任条款的认定于法无据，本院予以纠正，因此对于意外残疾赔偿金额应当根据被保险人伤残等级乘以保险金额予以确定。

二审法院认为甲保险公司的上诉请求部分成立，最终撤销了一审法院关于误工费、护理费、住院伙食补助费、被抚（扶）养人生活费、交通费、精神抚慰金、鉴定费的判决，判决上诉人定额给付残疾赔偿金10万元；维持了一审关于意外医疗费和住院津贴的判决；驳回被上诉人其他诉讼请求。

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