血脂高，服用降血脂药物需要注意什么呢？

上海中医药大学附属普陀医院 妇产科 朱小丹 副主任医师

随着人们生活水平的不断提高，饮食中摄入过高的营养成分导致的高血脂问题正在困扰着我们。他汀类药物是目前临床上广泛使用的降脂药物，可以有效降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块，降低心脏病发作与卒中的风险。然而，临床上仍存在他汀类药物不规范使用的情况。今天，我就带大家了解下他汀类药物的使用注意事项。规范服用他汀类药物，更好地守护心脑血管健康！

一、 血脂高是什么原因引起的？

1、原发性（遗传性 ）血脂异常：无明确可引起血脂异常的继发因素，如疾病、药物等所致的血脂异常。原发性血脂异常大多是由于单一基因或多个基因突变所致，具有家族聚集性，有明显的遗传倾向。

2、继发性的血脂异常：由于一些系统性疾病代谢状态改变、不健康饮食（富含饱和脂肪酸和胆固醇的饮食或者饮酒）以及某些药物（糖皮质激素、雌激素、维甲酸、环孢素、抗抑郁药物、血管内皮生长因子抑制剂、芳香化酶抑制剂）引起的血脂异常。

导致血脂异常的疾病有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。

二、血脂指标多高需要控制？

高血脂的用药时机取决于多个因素，包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平、是否存在其他心血管危险因素，以及是否已经采取了生活方式干预。

1. 生活方式干预：首先，无论血脂水平如何，都应该采取健康的生活方式干预。包括合理膳食、增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。这些措施可以帮助降低血脂水平并减少药物使用。

2. 药物治疗的启动条件：大量遗传学和临床研究已充分证实 LDL-C 是 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素，是血脂管理的首要干预靶点。

如果LDL-C高于4.9 mmol/L，通常建议使用他汀类药物进行治疗。目标是将LDL-C控制在2.6 mmol/L以下。如果LDL-C在4.9 mmol/L以下，但经过生活方式干预3-6个月后血脂仍未改善，可以考虑使用降脂药物。对于高危人群（如合并高血压、糖尿病、肾功能不全等），即使LDL-C低于4.9 mmol/L，也建议使用降脂药物。

3. 其他因素：有家族性高胆固醇血症或已经发生过脑卒中、冠心病的患者，需要尽快使用他汀类药物，目标是将LDL-C降至1.8 mmol/L以下。

4. 定期复查：无论是否开始用药，都需要定期复查血脂水平，以确保治疗效果并及时调整治疗方案。

中国 ASCVD 一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准

总结：无心血管疾病且LDL-C>4.9 mmol/L：建议使用他汀类药物，并控制在2.6 mmol/L以下。无心血管疾病但LDL-C<4.9mmol/L且3-6个月生活方式干预无效，建议使用降脂药物。高危人群（如高血压、糖尿病、肾功能不全等），即使LDL-C<4.9 mmol/L，也建议使用降脂药物。已发生心血管疾病：需将LDL-C降至更低水平（如1.8 mmol/L以下）。

三、瑞舒伐他汀or阿托伐他汀，如何选择？

《中国血脂管理指南（2023年）》指出，他汀类药物是降脂药物治疗的基础。目前常用的他汀类药物有：第一代的洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀，第二代的氟伐他汀，第三代的匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是临床最常用的强效降脂药。在相同剂量下，瑞舒伐他汀的降脂效果要强于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀被称为目前最强效的降脂药物。此外，两药在延缓动脉粥样硬化斑块进展，逆转斑块的作用方面都有显著的成效，但实验研究发现瑞舒伐他汀组动脉粥样硬化体积的变化率是高于阿托伐他汀的，也就是说稳定斑块的能力瑞舒伐他汀比其他药物更强。

不同他汀类药物的代谢途径不同，对肝功能影响也是不同的。阿托伐他汀亲脂性较强，口服后主要经肝脏代谢，发生肝损伤与剂量明显相关。瑞舒伐他汀亲水性较强，经肝、肾双通道代谢，肝损伤的发生率相较于其它他汀有所降低，且与剂量的关系不明显。所以，在肝功能不全的患者中，更适合使用瑞舒伐他汀。而在肾功能不全的患者中，更适合使用阿托伐他汀。

总结：瑞舒伐他汀与阿托伐他汀各有千秋，瑞舒伐他汀降脂和逆转稳定斑块的效果比较好，但是对于肾脏及肌肉的影响比阿托伐他汀要大；阿托伐他汀虽然效果稍差，但对肾脏基本上没有影响，但对肝脏的影响比较大。所以，无论选择哪种他汀药物，最重要是定期检查肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标，若出现不良反应，及时到医院就诊，切记不可乱服药。

四、 他汀类药物是否都必须晚上服用？

很多人都知道，我们人体的胆固醇合成有昼夜节律。肝脏在夜间，尤其是在12点左右，合成胆固醇的能力最强。他汀类药物通过抑制胆固醇合成酶的活性来起作用。理论上，当药物的血浆浓度达到最高时间与胆固醇合成量高的时间同步时，降脂效果最佳。因此，在临睡前服用他汀类药物，可以在凌晨达到最高的血药浓度，从而最大程度地抑制胆固醇的合成，达到最佳的降脂效果。

“他汀类药物必须晚上服用”这种观点，源于他汀药物刚研发出时，那时只有短效他汀，所以需要在晚上胆固醇合成最旺盛的时候服用。但之后又研发出了长效他汀，就不必晚上服用，任何时间服用都可以发挥良好的效用。

总结：对于短效类他汀（如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等），建议晚上服用，因为其半衰期较短，血药浓度在夜间达到高峰。对于长效类他汀（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等），这些药物的半衰期较长，可以在一天中的任何时间服用，不需要晚上服用，可以全天持续发挥作用。并且不受饮食的干扰，饭前饭后都可以。但为了保证稳定的血药浓度，通常建议每天固定时间服用。

五、降脂目标到底是多少？

血脂的指标很多，但其实我们只要选择盯着低密度脂蛋白这一个指标就够了。

血管狭窄严重或心肌梗死患者，LDL-C目标值要低于1.4 mmol/L；心脏支架术后患者，高血压和糖尿病都有的患者，LDL-C目标值至少要控制低于1.8 mmol/L；高血压或者糖尿病只占一项的，降低目标值要低于2.6 mmol/L；没有患高血压，也没有患糖尿病等危险因素，LDL-C目标值应该控制在3.4 mmol/L以下，最好是2.6 mmol/L以下。

不同 ASCVD 风险等级中国人群的 LDL-C 目标值
#：ASCVD 高危的糖尿病指 ≥ 40 岁糖尿病、20～39 岁糖尿病伴 ≥ 3 种危险因素或合并靶器官损害、1 型糖尿病病程 ≥ 20 年，危险因素包括高血压、血脂异常（三者至少其一：LDL-C ≥ 4.1 mmol/L，HDL-C＜1.04 mmol/L，TG ≥ 2.3 mmol/L）、吸烟、肥胖（BMI ≥ 28 kg/m2）、早发 ASCVD 家族史（发病年龄男性 ＜ 55 岁、女性 ＜ 65 岁），靶器官损害包括蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚或视网膜病变。

六、药物的副作用有哪些？

长期服用他汀类药物增加新发糖尿病的风险，称为他汀的“类效应”。他汀类药物的其他不良反应还包括肌痛、肝肾功能损伤、头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。通常他汀类药物的不良反应随剂量增大而增加。

我们在服用他汀类药物的时候，最主要注意他汀的两个副作用：肝功能受损和肌肉损伤。大多数患者对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，一般不需停药。现在脂肪肝的人很多，所以转氨酶升高低于正常上限的3倍，不是停他汀的依据，也不是换药的依据。一般来说，多服用一段时间，转氨酶会恢复正常。如果升高超过3倍，或持续不正常，才考虑换药。另一个是肌肉损伤。一般腰背痛，关节痛不是他汀的问题；大腿痛、大臂痛这些肌肉痛可能和他汀有关。

所以，一旦发现大腿大臂出现肌肉酸痛或无力、肌肉痉挛以及尿液颜色变深等不良反应，一定要立即停药、及时就诊。在医生的建议下做相关的检查，根据情况采取相应的调整措施。

七、特别提醒：

他汀类药物与许多药物之间都有相互作用，会导致治疗作用降低或者不良反应增多，在合并使用其他药物时，一定要咨询医生或药师。

此外，西柚和他汀类药物不能一起食用。这是因为西柚中含有的呋喃香豆素会抑制肝脏中的药物代谢酶，导致他汀类药物在体内的浓度增加，从而增加副作用的风险，如肌肉酸痛和肝功能异常。因此，在服用他汀类药物期间，应避免食用西柚及其制品，如柚子、橙子等柑橘类水果。此外，绿茶和蜂蜜也尽量避免服用。