顽固性恶心呕吐，消化科查不出原因的，一定要到神经内科看看

原创 赵桂宪 赵桂宪大夫

前言：我们神经内科的门急诊时不时会遇到顽固性恶心、呕吐来就诊的患者，基本上都是患者无明诱因出现恶心呕吐，从当地医院看到上级医院，多家医院急诊、消化科门诊反复就诊，甚至有的在消化科多次住院，反复做胃镜、腹部B超、腹部CT等均未能查到呕吐原因，呕吐可长达1个月甚至数月，并发了严重的电解质紊乱、肾小管性酸中毒，处于脱水、衰竭状态，有的患者出现了神经系统损害症状时才转入神经内科，或请神经内科会诊行头颅磁共振发现脑干病变后才得以确诊。近日，又遇到了2位患者：一位青年女性患者，反复头晕，恶心呕吐3个多月，患者入院前将近2个月进食进水很少，靠静脉补液维持，到我门诊就诊后诊断为视神经脊髓炎，回顾当地医院检查的颅脑磁共振提示延髓背侧病灶，只是被忽略了，消化科医生也不知道我们神经科的这个病，所以……；另一位80多岁的男性患者，急性起病头晕，行走不稳，看门诊时阅片可见发病当天颅脑磁共振提示延髓背外侧DWI高信号，考虑急性后循环脑梗塞，但报告漏报病灶，临床医生也没有关注到该部位的病灶，所幸次日复查磁共振时发现延髓背外侧明显DWI高信号避免了漏诊疾病，患者得到了及时诊治…

恶心呕吐，是非常常见的症状，每个人的一生中可能都会遇到过，但原因不同，大多数是由于消化系统（胃肠、肝胆、胰腺、阑尾等）的问题所致，其它系统的问题，比如心脏、神经系统的问题也可以出现症状。

我们神经内科的疾病中，大家都知道且常见的就是颅内压增高，少见的有各种原因所致的延髓背外侧病变。

该部位的病变，有血管性的，自身免疫性的，还有感染，肿瘤等多种原因。

血管性的，就是我们常说的延髓背外侧综合征，是指由于小脑后下动脉或（和）椎动脉病变所导致的一系列临床综合征。除了恶心呕吐，还可以出现眩晕伴眼球震颤，行走不稳，肢体麻木等症状。延髓背外侧综合征是最常见的后循环缺血性卒中综合征，男性多见，75%患者的病因是大动脉粥样硬化，17%为心源性栓塞，8%为椎动脉夹层所致。对于年轻患者而言，椎动脉夹层是最常见的原因。延髓背外侧综合征比其他大多数卒中综合征功能预后要更好，大多数患者可以恢复到令人满意的日常活动水平，最常见的后遗症是步态不稳。但患者并发有呼吸、循环功能不良，则预后欠佳。

在脑干第四脑室两侧、闩的上方，是呕吐相关的化学感受器激发区，医学上称为极后区或最后区，该部位血脑屏障通透性较强，能敏感地感受血中的化学物质变化。

免疫性疾病中常说的极后区综合征，是由于位于此区的星形胶质细胞富含水通道蛋白4(AQP4)抗原，抗AQP4抗体和AQP4抗原结合，在补体的参与下形成的炎症反应。2014年，一项来自7个国家9个中心的病例回顾分析发表，共纳入258例NMO患者，统计脑干异常症状发生率。结果显示，共计81例（31.4%）患者合并脑干症状；其中，40例呕吐（15.5%），27例呃逆（10.5%）。该研究还显示，非白种人群发生率要高于白种人（36.6% vs 26%）。

MOG抗体相关性疾病也可以出现该部位的病灶及相应症状。

我们也曾经遇到过颅内隐球菌感染致脑干延髓背侧病变的患者，还有延髓部位肿瘤性病变的患者出现相应症状的。

所以，无论是任何原因，造成延髓背外侧病变均可能造成恶心呕吐的症状。

当患者出现无法用其他原因解释的顽固性恶心呕吐、呃逆等症状时，需要想到延髓病变的可能性。当然，延髓病变只是定位诊断，定性诊断需要根据症状、病程进展、合并的症状，结合患者的年龄、性别、血生化指标以及磁共振等资料，考虑不同的疾病，进而进行不同的治疗措施。

特别提醒，一旦患者出现顽固性恶心、呕吐、呃逆症状，要特别关注延髓部位病变，记得要请神经内科医生看看或先做个头颅磁共振平扫哦！

赵桂宪 临床医学博士

复旦大学附属华山医院神经内科 副主任医师

国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟第一届理事会 理事

《中国临床案例成果数据库》学术委员会罕见病专业组 委员

中国医药教育协会神经疑难病多学科诊疗工作委 员会

原标题：《顽固性恶心呕吐，消化科查不出原因的，一定要到神经内科看看》

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